Jln. Letjen Sutoyo, Link. Magenda, Kal.

Potu– NTB
Email : panwascam.dompu2024@gmail.com

FOMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : ,,/LHP/PM.01.02/5205020/006/04/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : pengawasan pencermatan daftat

pemilih sementara (DPS) pemilihan
umum tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas : Yulianti, S.Pd
Pengawasan
c. Jabatan : Panwaslu Kelurahan/Desa Kareke
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 44/K-NB-02.01/04/2023
e. Alamat : (masukan Sesuai KTP)
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : pengawasan pencermatan daftat pemilih
sementara (DPS) pemilihan umum tahun
2024

c. Sasaran : PPS dan pantarli

d. Waktu dan Tempat : pukul 13:50Wita sampai dengan 14:20Wita di
Desa kareke

III. Uraian Singkat Pengawasan

Berdasarkan surat tugas nomor:,,/K-02-01/04/2023 , pada hari
kamis(13/04/2023), Panwaslu Kelurahan/Desa melakukan pengawasan
pencermatan daftar pemilih sementara ( DPS) pemilihan umum tahun 2024
adapun Hasil pengawasan tersebut antara lain sebagai berikut:
1. Setelah dilakukan pencermatan atau kroa cek kembali hasi salin
DPS yang PKD terima dari PPS ada beberapa data pemilih yang di
bahas saat pleno belum di tindak lanjuti oleh PPS sedangkan data-
data pemilih tersebut sudah di iyakan dan di masukan di BA pleno
akan di tindak lanjuti.
 2. Di TPS 002 atas nama NURWAHIDA no DPS 196 masi terdaftat di
DPS sedangkan alamat KTP el masi desa jambu kecematan pajo
3. Di TPS 002 terdapat atas nama ibu MA'ATU dobel data no urut
DPS 139,140
4. TPS 003 atas nama HADIJAH no DPS 72 dan SYAFRIN
MAULANA no DPS 233 masi ada di DPS 003 sesangkan alamat
KTP el Dusun kareke yang seharusnya di data di TPS 002.
5. di TPS 006 atas nama ibu ENDANG PURBANI no DPS 45 dan
bapak YUDA EDWIN PRAWIRA no DPS 158 masi ada di data
belum di tindak lanjuti sedangkan alamat KTP kelurahan potu
6. Masi di TPS 006 atas nama MUHAMMAD FATHIN NAUFAL dobel
data di no DPS 85,86
7. di TPS 009 atas nama ABDURAHMAN sudah meninggal dunia
masi ada data di DPS sedangkan pada saat saudarah abdurahman
meninggal jauh dari hari penyusunan DPS.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -
2. Saksi-Saksi
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama : -
Alamat : -

3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
 4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
………………………………………………………………………………………...
6. Fakta dan Keterangan
…………………………………………………………………………………………
7. Analisis
………………………………………………………………………………………...
V. Informasi Potensi Sengeketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : -
b. Identitas Objek : -
Sengketa
c. Hari/tanggal : -
dikeluarkan
d. Kerugian Langsung -
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Dompu, Februari 2023
Panwaslu Kelurahan/Desa
Kareke

Yulianti, S.Pd