LA/PS/1209/03

PT Prudential Life Assurance PENTING.

Prudential Tower Apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun dan total penarikan dana investasi
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 PRUlink Non Syariah/Syariah lebih besar dari total Premi/Kontribusi dan
Tel: (62 21) 2995 8999 Top-up Premi Tunggal/ Top-up Kontribusi Tunggal yang telah dibayarkan,
Toll Free: 0 800 15 25 25 25
maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak penghasilan sesuai
customer.idn@prudential.co.id
www.prudential.co.id peraturan perundang-undangan yang berlaku.

FORMULIR PENARIKAN DANA INVESTASI POLIS (WITHDRAWAL) PRUlink NON SYARIAH/SYARIAH

- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda
pada kotak jawaban yang sesuai.
- Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan form spesimen tanda tangan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik formulir ini.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis :
Nomor Polis :

setuju untuk mengajukan penarikan dana investasi atas Produk PRUlink Non Syariah/Syariah saya di atas sebagai berikut:

Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah:

PRUlink investor account (PIA) PRUlink assurance account (PAA) PRUlink fixed pay (PFP)
Jenis Dana Investasi Non Syariah Nominal* Unit*
PRUlink Rupiah Equity Fund Rp
PRUlink Rupiah Managed Fund Rp
PRUlink Rupiah Fixed Income Fund Rp
PRUlink Rupiah Cash Fund Rp
PRUlink Rupiah Managed Fund plus Rp
PRUlink US Dollar Fixed Income Fund USD

Penarikan Dana Investasi PRUlink Syariah:

PRUlink syariah investor account (PIA syariah) PRUlink syariah assurance account (PAA syariah)
Jenis Dana Investasi Non Syariah Nominal* Unit*
PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund Rp
PRUlink Syariah Rupiah Managed Fund Rp
PRUlink Syariah Rupiah Cash & Bond Fund Rp
* Pilih salah satu, dalam jumlah nominal atau unit. Pengajuan Penarikan Dana tidak dapat diproses apabila pilihan dituliskan pada ke-2 kolom: Nominal dan Unit.

Mohon bentuk pembayaran dilakukan dengan cara sebagai berikut: (Pilihan boleh lebih dari satu)
Ditransfer ke Rekening:
Jumlah :
Nama Pemilik Rekening** :
Nomor Rekening :
Nama Bank :
Cabang/Unit :
Kota :
Jenis Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar
** Sesuai ketentuan no. 3 dan 9 yang tertera di balik halaman ini.
Digunakan untuk Pembayaran Premi/Kontribusi*** :
Nomor Polis : Jumlah : Periode : s/d (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : s/d (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : s/d (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : s/d (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : s/d (tgl/bln/thn)
*** Apabila setelah pengalihan dana masih terdapat sisa nilai tunai Penarikan Dana, maka sisa dana tersebut seluruhnya akan dialihkan pada Polis yang sama, dan apabila dana dialihkan ke polis
yang tidak memiliki keterikatan asuransi, maka pengajuan Penarikan Dana ini ditolak.
Digunakan untuk Top-up Premi Tunggal/Top-up Kontribusi Tunggal****:
Nomor Polis : Jumlah :
**** Harap melampirkan Formulir Top-up Polis Non Syariah/Syariah. Apabila dana dialihkan ke polis yang tidak memiliki keterikatan asuransi, maka pengajuan Penarikan Dana ini ditolak.
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan Penarikan Dana Investasi Polis
PRUlink Non Syariah/Syariah yang tertera di balik formulir pengajuan ini. Segala resiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena formulir
ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya sebagai Pemegang Polis.

Tanggal Pengajuan : - - (tgl-bln-thn)

Tanda Tangan Pemegang Polis
(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan
Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(______________________________________)
Nama Jelas

PERHATIAN:
Ada kemungkinan setelah pengajuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah/Syariah disetujui, Unit yang tersedia tidak mencukupi lagi
untuk membayar Biaya Asuransi/Tabarru’ dan Biaya Administrasi sehingga Polis menjadi batal/lapsed. Mohon Pemegang Polis selalu memonitor
kecukupan Unit sehingga pertanggungan dapat terus berjalan.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENARIKAN DANA INVESTASI (WITHDRAWAL) PRUlink NON SYARIAH/SYARIAH

Persyaratan/ Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat:

1. Formulir Penarikan Dana Investasi Polis (Withdrawal) PRUlink Non Syariah/Syariah asli yang telah diisi lengkap dan jelas.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Fotokopi buku rekening bank Pemegang Polis.
Ketentuan:
1. Formulir pengajuan sudah harus diterima Kantor Pusat paling lambat pukul 14.00 WIB 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit
agar mendapatkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat berikutnya.
2. Apabila dokumen pengajuan diterima tidak lengkap dan/atau tidak benar, maka perhitungan Harga Unit akan mengikuti Harga Unit pada tanggal
perhitungan terdekat berikutnya setelah kelengkapan dokumen terakhir diterima oleh Kantor Pusat.
3. Dana penarikan hanya dapat ditujukan ke rekening bank atas nama Pemegang Polis. Nama dan data rekening harus lengkap dan sama dengan yang
tertera pada bank. Apabila ada perbedaan nama antara data polis dan nama pada rekening bank, harap melampirkan surat pernyataan mengenai hal
tersebut.
4. Dalam hal dana penarikan Polis ini digunakan untuk pembayaran premi/kontribusi dan/atau top up premi tunggal/kontribusi tunggal, hanya dapat
ditujukan ke polis-polis lain atas nama Pemegang Polis, Tertanggung Utama, Tertanggung Tambahan 1, Tertanggung Tambahan 2 dan/atau Ahli
Waris Polis yang ditarik ini.
5. Minimum penarikan untuk PRUlink Non Syariah:
a. Minimum penarikan PIA (Polis terbit sebelum 01/10/2007): Rp1.000.000 atau USD250 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah
Rp5.000.000 atau USD1,500.
b. Minimum penarikan PIA (Polis terbit mulai 01/10/2007): Rp1.000.000 atau USD250 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah
Rp12.000.000 atau USD1,500.
c. Minimum penarikan PAA : Rp500.000 atau USD100 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp1.000.000 atau USD250.
d. Minimum penarikan PFP : Rp500.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp1.000.000 (Apabila penarikan Dana Investasi
PFP dilakukan bukan dari Unit yang terbentuk dari Top-up Premi Tunggal maka Uang Pertanggungan menjadi tidak dijamin).
Minimum penarikan untuk PRUlink Syariah:
a. Minimum penarikan PIA Syariah : Rp1.000.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp12.000.000.
b. Minimum penarikan PAA Syariah : Rp1.000.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp5.000.000.
6. Apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun dan total penarikan Dana Investasi PRUlink Non Syariah/Syariah lebih besar dari total Premi/Kontribusi
dan Top-up Premi Tunggal/Top-up Kontribusi Tunggal yang telah dibayarkan, maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak penghasilan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
7. Apabila jumlah penarikan dana menyebabkan sisa Dana Investasi kurang dari jumlah minimum yang ditentukan, maka secara otomatis penarikan
dana akan tetap diproses dan jumlah dana yang dapat ditarik akan disesuaikan agar sisa dana setelah penarikan memenuhi ketentuan nomor 5 di
atas.
8. Pembayaran atas Polis US Dollar yang ditransfer ke dalam rekening Rupiah akan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal
pembayaran.
9. PT Prudential Life Assurance tidak bertanggung jawab atas tidak tepatnya pembayaran dana penarikan, atau bila pembayaran dana tersebut
terlambat diterima, atau bila pembayaran dana tersebut diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan salah penafsiran oleh perwakilan bank
yang disebabkan tidak jelasnya informasi yang diberikan nasabah, atau adanya cacat pada berita yang diterima dan sebagainya.
10. Pengajuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah/Syariah yang telah diterima tidak dapat ditarik kembali dengan alasan apapun.