:

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower LA/BL/0109/03
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 Diisi oleh kantor pusat
Tel: (62 21) 2995 8888
Toll Free: 0 800 15 25 25 25 Diproses oleh : ________________________
Customer Line: (62 21) 2995 8999
customer.idn@prudential.co.id Tanggal : _______/_______/_________
www.prudential.co.id

FORMULIR PENGALIHAN PREMI/ KONTRIBUSI

- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda
pada kotak jawaban yang sesuai.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik formulir ini.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis :

Nomor SPAJ/ Polis :
Nomor telepon rumah : -
Nomor telepon kantor : -
Nomor telepon ponsel (HP) : -
Alamat E-mail :
Jenis Mata Uang : Rupiah US Dollar** (Pilih salah satu sesuai mata uang di SPAJ/ Polis)
Jumlah Premi/ Kontribusi :
yang dialihkan*
Tanggal Pembayaran : - - (tgl-bln-thn)

setuju untuk mengajukan permohonan agar pembayaran Premi/ Kontribusi SPAJ/ Polis saya tersebut di atas dialihkan ke:
Nomor SPAJ/ Polis :
Nama Pemegang Polis :
Hubungan Pemegang Polis
Yang Mengalihkan Dengan :
Pemegang Polis Yang
Dialihkan**

Dengan alasan pengalihan Premi/ Kontribusi (wajib diisi) :

* Sesuai Persyaratan no.3, yang tertera di balik halaman ini.

** Sesuai Ketentuan no. 1 dan 2, yang tertera di balik halaman ini..

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh ketentuan Pengalihan Premi/ Kontribusi yang tertera di balik
formulir pengajuan ini.

Tanggal Pengajuan : - - (tgl-bln-thn)

Tanda Tangan Pemegang Polis Yang Mengalihkan Tanda Tangan Pemegang Polis Yang Dialihkan Tanda Tangan Agen/ FSC
(sesuai kartu identitas diri) (sesuai kartu identitas diri)
________________ ______________________ ________________ ______________________ ___________________ __________________
_________________ _____________________ _________________ _____________________ _______________________ ______________
_________________ _____________________ _________________ _____________________ _________________________ ____________
__________________ ____________________ __________________ ____________________ ____________________ _________________
(________________________________________) (________________________________________) (_________________________________________)
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Kode Agen/ FSC:
 Definisi:
Pengalihan Premi/ Kontribusi adalah pengalihan atas pembayaran Premi/ Kontribusi suatu Polis/ SPAJ yang sebelumnya telah diterima oleh PT
Prudential Life Assurance ke Polis/ SPAJ lain, yang disebabkan oleh Polis/ SPAJ sebelumnya batal, atau Polis surrender, atau Premi/ Kontribusi lebih
bayar, atau karena sebab lainnya.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENGALIHAN PREMI/ KONTRIBUSI

Persyaratan/ Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat:

1. Formulir Pengalihan Premi/ Kontribusi asli yang telah diisi lengkap dan jelas.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) kedua Pemegang Polis yang masih berlaku (yang mengalihkan dan yang dialihkan).
3. Formulir Perubahan Tanda Tangan apabila ada perubahan tangan tangan Pemegang Polis.
4. Apabila diperlukan, PT Prudential Life Assurance berhak meminta fotokopi bukti pembayaran.

Ketentuan:
1. Pengajuan pengalihan Premi/ Kontribusi hanya dapat ditujukan ke SPAJ/ Polis yang memiliki hubungan keterikatan asuransi.
2. Khusus SPAJ/ Polis Non Syariah, Pembayaran atas SPAJ/ Polis US Dollar yang dialihkan ke SPAJ/ Polis dalam mata uang Rupiah akan menggunakan
kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal pembayaran.
3. Pengajuan pengalihan Premi/ Kontribusi yang telah diterima tidak dapat ditarik kembali.