FORMULIR PENARIKAN DANA

Saya sebagai Pemegang Polis yang bertanda tangan di bawah ini: Diisi oleh Kantor Pusat
TD NJ
Nama : ___________________________________________ JD DO

Nomor Polis : ___________________________________________ Nomor Telepon : _________________________________________

Mata Uang Polis : ___________________________________________ Nomor Handphone : _________________________________________

Mengajukan transaksi sebagai berikut:

POLIS UNITLINK
 Withdrawal (Penarikan Sebagian Nilai Investasi)
Diisi khusus untuk
produk Panin Dari Jenis Investasi Unit Nominal
Premier Maxilinked
 Asuransi Berkala
 Top Up
 Asuransi Berkala
 Top Up
 Asuransi Berkala
 Top Up
 Asuransi Berkala
 Top Up
 Asuransi Berkala
 Top Up

 Surrender (Penarikan Seluruh Nilai Investasi)

Lampirkan Polis Asli.
Polis otomatis menjadi batal dan pertanggungan berakhir.
 Klaim Akhir Pertanggungan
Lampirkan Polis Asli.
 Pembatalan Polis
Lampirkan Polis Asli.
Hanya berlaku selama masa freelook sesuai Syarat-Syarat Umum Polis.

POLIS KONVENSIONAL
 Tahapan / Berkala  Penebusan Polis (Klaim Nilai Tunai)
Lampirkan Polis Asli.
 Penarikan Investasi Polis otomatis menjadi batal dan pertanggungan berakhir.
 Seluruhnya  Sebagian ___________________________
 Klaim Akhir Pertanggungan
 Pinjaman Polis sejumlah _______________________________ Lampirkan Polis Asli.
Lampirkan Polis Asli.
Persyaratan & Ketentuan Pinjaman Polis sesuai dengan yang ditetapkan
 Pembatalan Polis
Lampirkan Polis Asli.
oleh PT Panin Dai-ichi Life.
Hanya berlaku selama masa freelook sesuai Syarat-Syarat Umum Polis.

TUJUAN PEMBAYARAN
 Digunakan untuk:  Disetorkan ke rekening:
Premi/Kontribusi/ No. Polis / SPAJ Jumlah Jenis Investasi
Single Top Up Single Top Up Nama Pemilik R/K: ______________________________________

Bank: ________________________________________________

Cabang: ______________________________________________

No. R/K: __________________________ Mata Uang R/K: ______

Pemilik Rekening harus Pemegang Polis.

Pembayaran yang ditujukan ke nomor polis lain atau SPAJ, harus atas nama
Pemegang Polis yang sama.
Pemegang Polis Agen/Leader/PAM
Ditandatangani di ___________________ SO / GA ____________________________

Tanggal ______ / ______ / ___________ Nama Staf _________________________

Lampirkan fotokopi identitas diri ________________________ ________________________ Tanggal diterima _____ / _____ / _______
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong

FORM/PSE/030/15/Rev.02