SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, ……., tanggal ……. bulan …… tahun ……. (.…-….-….), saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
No. Identitas :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa benar saya adalah wakil dari ________________________________ yang beralamat di
_________________________________________________________________________;

2. Bahwa benar pada saat ini saya melakukan kerjasama dengan Erajaya Group berdasarkan pada
*Purchase Order / Surat Perintah Kerja / Perjanjian Kerjasama.

3. Bahwa benar sebelum, selama dan sesudah kerjasama saya dengan Erajaya Group tidak akan memberikan
rebate, komisi, hadiah, karangan bunga, paket, tanda terima kasih dan/atau kenang-kenangan dalam bentuk
apapun baik secara langsung maupun tidak langsung kepada karyawan Erajaya Group dan/atau keluarganya.

4. Bahwa benar saya akan memastikan pihak ketiga yang saya tunjuk dalam rangka menjalankan pekerjaan
dengan Erajaya Group tunduk pada ketentuan angka 3 diatas;

5. Jika saya atau pihak ketiga yang saya tunjuk dalam rangka menjalankan pekerjaan dengan Erajaya Group
diketahui memberikan rebate, komisi, hadiah, karangan bunga, paket, tanda terima kasih dan/atau kenang-
kenangan dalam bentuk apapun baik secara langsung maupun tidak langsung kepada karyawan Erajaya Group
dan/atau keluarganya, maka Mitra akan dikenakan Ganti Rugi sebesar 100x (seratus kali) dari nilai transaksi.

6. Jika mengetahui bahwa ada karyawan Erajaya Group yang meminta untuk diberikan rebate, komisi, hadiah,
karangan bunga, paket, tanda terima kasih dan/atau kenang-kenangan dalam bentuk apapun secara langsung
maupun secara tidak langsung, maka wajib untuk memberitahukan kepada Management Erajaya Group dengan
nomor (021) 6905050.

7. Bahwa bilamana dalam hal terjadi pemutusan hubungan kerjasama tersebut menimbulkan kerugian, maka
seluruh kerugian yang saya alami sepenuhnya menjadi beban dan tanggung jawab saya, dan untuk itu saya
membebaskan Erajaya Group dari kerugian dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan
dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Jakarta, ___ ________________ 2021

Yang menyatakan,
materai Rp. 10.000,-
Cap Perusahaan & Ttd Direksi

(...........................................)
*Coret yang tidak perlu