Dok No OPS/CL/14.

b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
A.PENERIMAAN ( RECEIVING )
1 Apakah Pekerja Sudah Menegrti dengan
pekerjaan yang akan dilakukan

2 Apakah Pekerja sudah menggunakan APD

Dengan Baik

3 Apakah Pekerja Telah mengetahui SOP

penggunaan Alat kerja
4 Apakah Material Yang digunakan sudah sesuai
standar
5 Apakah Bahan yang tidak layak terima
dikembalikan kepada supliernya & atau dipastikan
untuk tidak digunakan
6 Apakah Bahan yang tidak layak terima sudah
dimintakan penggantinya
7 Apakah Kemasan Bahan yang terima sudah
dicheck dan memenuhi syarat untuk kemasan
bahan makanan.
8 Apakah alat yang digunakan dalam penerimaan
sudah hygienis & aman.
9 Apakah tempat Penerimaan sudah disiapkan ,
bersih & aman
10 Apakah sudah dilakukan Short briefing sebelum
dilakukan penerimaan Raw Material

SCORE PENERIMAAN Very Poor Poor Good Excelent

NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9

B. PENYIMPANAN ( STORAGING )
Apakah Tempat penyimpanan telah dibersihkan
1
sebelum menyimpan barang

Apakah Tempat ( Space ) untuk memudahkan

2
pelaksanaan FIFO sudah dipersiapkan

Apakah Stock Card sudah disiapkan untuk stock

3
yang baru

Page 1 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
Apakah Suhu Ruang Penyimpanan sudah
A.PENERIMAAN ( RECEIVING )
4
diantisipasi
Apakah sebelum disimpan barang sudah
5
dilakukan pensortiran thd stock lama & baru
Apakah penempatan barang sudah memenuhi
6
standar yang diharapkan

Apakah Suhu Ruang Penyimpanan sudah

7
diperiksa kembali setelah dilakukan penyimpanan

Apakah penyimpanan barang sudah dipisahkan

8
secara baik
Apakah penyimpanan barang sudah
9 menggunakan penutup yang baik & sesuai
peruntukkannya
Apakah sudah diperiksa kondisi ruang & alat
10 simpan serta dibuat laporannya ( internal /
External)
SCORE PENYIMPANAN Very Poor Poor Good Excelent
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9

C. PERSIAPAN ( PREPARATION )
1 Apakah karyawan bagian Produksi makanan dlm
keadaan sehat ( sudah MCU ,tidak sedang
berpenyakit menular & hygienis

2 Apakah Karyawan bagian Produksi sudah

menggunakan PPE & alat yang aman.
3 Apakah sudah dilakukan briefing HSE & sistem
produksi makanan thd karyawan produksi

4 Apakah Bahan mentah yang diterima sudah

dicheck jumlah , Spesifikasi & dlm keadaan
aman,
5 Apakah Bahan yang tidak layak digunakan sudah
dimusnahkan & atau dipastikan untuk tidak
digunakan

Page 2 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
6 Apakah pelaksanaan Pencairan "A.PENERIMAAN
Thawing " ( RECEIVING )
sudah dilakukan dengan baik & benar.

7 Apakah sistem persiapan sudah dilakukan dg baik

( Pembersihan, Pengupasan, Pemotongan )

8 Apakah penyimpanan barang sudah

menggunakan penutup yang baik & sesuai
peruntukkannya
9 Apakah Menu sudah dicheck & permintaan
barang sudah sesuai dengan menu yang akan
diolah
10 Apakah tempat persiapan selalu dibersihkan
sebelum & setelah digunakan.
SCORE PERSIAPAN Very Poor Poor Good Excelent

NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9

D. PENGOLAHAN ( PRODUCTION )
1 Apakah karyawan bagian Penyajian & mess dlm
keadaan sehat ( sudah MCU ,tidak sedang
berpenyakit menular & hygienis
2 Apakah barang yang tidak layak untuk di olah
sudah dibuang / dipisahkan
3 Apakah alat-alat sudah dalam keadaan siap
pakai, hygienis dan aman
4 Apakah pengolahan makanan ( Merebus,
menggoreng, bakar, memanggang , dll ) sudah
dilakukan dengan baik & benar ( Suhu & cara )

5 Apakah hasil pengolahan makanan ( Merebus,

menggoreng, bakar, memanggang , dll ) sudah
dilakukan uji tingkat kematangannya

6 Apakah hasil pengolahan sudah dilakukan uji cita

rasa & kelayakan konsumsinya.

Page 3 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
7 Apakah setiap yang disajikan sudahA.PENERIMAAN
dibuatkan " ( RECEIVING )
Food Sample " untuk disimpan
8 Apakah setiap karyawan bekerja dengan Hygienis
& aman

9 Apakah tempat pengolahan selalu dibersihkan

sebelum & setelah digunakan.

SCORE PENGOLAHAN Very Poor Poor Good Excelent

NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9

E. PENYAJIAN ( SERVING )
Apakah Karyawan bagian Service sudah
1 menggunakan PPE & alat yang aman.

Apakah Karyawan bagian Service sudah

2 mengikuti briefing

Apakah alat-alat sudah di check suhu, dalam

3 keadaan siap pakai, hygienis dan aman
Apakah alat-alat tulis & alat penghitungan jumlah
4 customer yg makan sudah di check dan siap
digunakan

Apakah ruangan & peralatannya sudah dalam

5 keadaan bersih, aman & siap digunakan

Apakah saos & kelengkapan makan sudah

6 dicheck kebersihan & kualitasnya
Apakah survey kepuasan pelanggan sudah
7 dilakukan ( sesuai jadwal Minimal 1 X 3 bulan )

Apakah ada buku catatan keluhan pelanggan &

8 sudah diperiksa.
Apakah Supervisor / Camp Boss & atau Waiters
9 selalu siap ditempat & bekerja dengan baik

SCORE PENYAJIAN Very Poor Poor Good Excelent

NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Page 4 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
A.PENERIMAAN
F. ( RECEIVING
HOUSEKEEPING & LAUNDRY )
Apakah karyawan bagian House keeping sudah
1 MCU, sehat & tidak sedang berpenyakit menular

Apakah karyawan bagian House keeping

2 memakai PPE & Uniform dengan baik dan benar

Apakah kamar , kantor & tempat-tempat umum

3 sudah dibersihkan & dirapikan
Apakah kamar , kantor & tempat-tempat umum
4 sudah dicheck dari bahaya celaka ( Terpeleset,
kejatuhan benda, Bahaya api dll )
Apakah bahan & alat-alat House keeping
5 tersimpan dengan baik
Apakah bahan kimia disimpan secara terpisah &
6 tidak menimbulkan kemungkinan celaka.
Apakah tempat berjalan /Koridor dan rute darurat
7 rapi, bersih & bebas halangan
Apakah stiker larangan merokok & tanda-tanda
8
keselamatan terpasang ditempatnya
Apakah setiap tempat selalu di check dan
9
sampahnya dibuang secara teratur
Apakah setiap tempat & ruangan cukup
10 penerangan

Apakah sudah diperiksa & setiap tempat terhindar

11
dari bahaya terhadap kesehatan
Apakah tempat-tempat umum sudah dirapikan &
12
dibersihan
Apakah tempat-tempat sampah selalu dibersihkan
13 & sampah dibuang secara teratur

Sudahkah dilakukan pengendalian hama Binatang

14 pengganggu.

Apakah setiap ruangan sudah bebas dari hama

15 binatang pengganggu.

Page 5 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
Apakah alat-alat keselamatan ada A.PENERIMAAN
ditempatnya ( RECEIVING )
16 ,sudah di Check & berfungsi dengan baik.

Apakah ada buku catatan keluhan pelanggan &

17 sudah diperiksa.

Apakah sudah dilakukan identifikasi pemilik

18 pakaian untuk di lakukan proses Laundry

Apakah sudah dilakukan pencataan pada buku

19 Log Book Laundry.

Apakah sudah dilakukan pemeriksaan saku

20 /kantong setiap pakaian

Apakah sudah dilakukan identifikasi & pemisahan

21 sesuai jenis bahan pakaian

Apakah sudah dilakukan pengecekan alat laundry

22 & dlm keadaan baik, siap pakai & aman

Apakah sudah dilakukan persiapan bahan (

23 Chemical ) & takaran penggunaannya

Apakah Karyawan di bagian House keeping &

24 laundry sudah diberikan briefing ( HSE &
operasional )
Apakah Karyawan di bagian Laundry sudah
25 menggunakan PPE & Uniform dengan baik dan
benar
Apakah ada tanda-tanda bahaya yang ditempel &
26 disosialisasikan

Apakah Data-data MSDS di simpan & difahami

27 oleh setiap karyawan House Keeping & laundry
dengan baik

SCORE HOUSE KEEPING & LAUNDRY Very Poor Poor Good Excelent
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9

G. PENGELOLAAN SAMPAH & SERANGGA / BINATANG PENGGANGGU

Page 6 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
Apakah karyawan yang bertugasA.PENERIMAAN
menangani ( RECEIVING )
1 sampah dalam keadaan sehat & sudah dilakukan
briefing
Apakah karyawan yang bertugas menangani
2 sampah menggunakan PPE & Uniform dengan
baik & benar.
Apakah sampah disetiap tempat dibuang
3 ketempat penampungan sementara sesuai
jadwalnya
Apakah tempat / wadah sampah dicuci &
4 dibersihkan setiap selesai membuang sampah
Apakah sampah dipisahkan sesuai sistem yang
5 ada ( ISO 14001 / Konvensional )
Apakah plastik-plastik sampah di ikat kuat &
6
terhindar dari kebocoran
Apakah sampah dibuang kepenampungan umum
7 dilakukan secara teratur ( oleh Internal / External )
ada jadwal
Apakah bahan /sampah berbahaya dipisahkan
8
penampungan & pembangannya.
Apakah Sampah Minyak Goreng Bekas sudah
9 ditandai & Tidak boleh utk digunakan kembali

Apabila pembuangan sampah dengan kendaraan

perusahaan, sudahkan dilakukan pengecekan/
10 persiapan & pembersihannya kembali

Apakah ada laporan & Checklist Penanganan

11 sampah sudah di isi & dilaporkan teratur.

Apakah penanganan pembasmian serangga

12 dilakukan oleh pihak Catering ( Bila jawab Tidak,
langsung ke pertanyaan H.1 )
Apakah ada jadwal pembasmian serangga
13
Apakah bahan kimia yg akan diigunakan sudah
14 sesuai dosis & prosedurnya

Apakah MSDS bahan pengendalian serangga &

15 binatang penggangu sudah dibaca,
dikomunikasikan & disimpan dengan baik.

Page 7 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
Apakah bahan kimia yg digunakan sudah
A.PENERIMAAN ( RECEIVING )
16 mendapatkan izin dari pelanggan ( medical )

Sebelum melakukan penyemprotan apakah sudah

17
dikoordinasikan dengan pelanggan
Apakah hewan ternak / penggangu sudah
18 ditangani dan dikendalikan dengan baik

Apakah sudah dilakukan evaluasi

19 hasilpenyemprotan serangga ( Minimal 3 bln
sekali )
SCORE PENGELOLAAN SAMPAH &
SERANGGA Very Poor Poor Good Excelent
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9

H. OPERASIONAL OFFICE & KENDARAAN

1 Apakah seluruh absensi & jadwal kerja sudah di
check
2 Apakah Karyawan mencukupi

3 Apakah ada kekurangan karyawan dan sudah di

atur dengan baik
4 Apakah sudah dilakukan briefing & pengarahan
kepada karyawan office, Security, Office Boy, dll

5 Apakah seluruh karyawan Office ( Non

Operasional ) mengikuti MCU & dalam keadaan
sehat.
6 Apakah seluruh karyawan Office ( Non
Operasional ) menggunakan Uniform & PPE
dengan benar.
7 Apakah ruangan kantor dalam keadaan bersih,
rapi & aman.
8 Apakah kotak obat P3K tersedia dan siap
digunakan
KENDARAAN
9 Apakah kendaraan sudah dicheck Oli, BBM,
mesin dan Kelengkapan lainnya

Page 8 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
10 Apakah kendaraan sudah dicheck surat-suratnya
A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

11 Apakah Pengemudi /sopir dalam keadaan sehat &

sudah mengikuti MCU
12 Apakah Kendaraan dalam keadaan bersih, rapi &
aman utuk digunakan

13 Apakah Log Book & catatan perjalanan mobil &

jadwalnya sudah di Check
14 Apakah Pengemudi/Sopir sudah dilakukan briefing
HSE& Operasional
15 Apakah Alat P3K tersedia & lengkap di Kendaraan

16 Apakah lampu-lampu dan alarm sudah diperiksa

dan berfungsi baik
17 Apakah kendaraan sudah di Service secara rutin
berkala di Bengkel Service
18 Apakah Alat Pemadam Kebakaran tersedia &
lengkap di Kendaraan
SCORE OPERASIONAL OFFICE &
KENDARAAN Very Poor Poor Good Excelent
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. KESELAMATAN KERJA
1 Apakah semua karyawan telah mendapatkan
/Disediakan PPE
2 Apakah PPE sudah di inventory jumlah yang
terpakai & Stocknya
3 Apakah Stock PPE bila tidak digunakan
ditempatkan dengan rapi & mudah diambil
4 Apakah Stock PPE & kondisinya sudah dilaporkan
setiap minggu
5 Apakah Ada Kecelakaan Kerja yang FATALITY (
Kematian )
6 Apakah Ada Kecelakaan Kerja yang MAYOR &
Kehilangan hari kerja

Page 9 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
7 Apakah Ada Kecelakaan Kerja yang MINOR &
A.PENERIMAAN ( RECEIVING )
Tanpa Kehilangan hari kerja
8 Apakah Laporan Absen & Kecelakaan kerja sudah
dibuat & dilaporkan
9 Apakah Ada Kejadian Keracunan Makanan.
10 Apakah Keracunan makanan sudah di identifikasi
& dilaporkan dengan benar.
11 Apakah sudah dibuat rencana tindakan
pencegahan & penanggulanganya
12 Apakah Prosedur penanganan kecelakaan sudah
dilakukan dengan benar.
13 Apakah Disemua tempat tersedia alat pemadam
yg cukup dan siap pakai
14 Semua alat pemadam diinspeksi dan ditandai
15 Semua Karyawan memahami semua prosedur &
sudah diberikan briefing & training
16 Apakah ada pelatihan HSE oleh Pelanggan &
Eksternal lain
17 Apakah ada buku pedoman keselamatan kerja

18 Apakah buku pedoman keselamatan kerja

disosialisasikan dan dibahas dlm meeting

19 Apakah sosialisasi & briefing keselamatan kerja

dihadiri pihak eksternal ( Customer )

20 Apakah ada saran & keluhan pelanggan terhadap

masalah HSE
21 Apakah bahan material mudah terbakar tersimpan
dengan baik

22 Apakah tempat yg berbahaya diberi tanda &

lengkapi barricade
23 Apakah alat alat yg tidak aman diberi tanda

Page 10 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
24 Apakah semua bahan kimia mempunyai MSDS &
A.PENERIMAAN ( RECEIVING )
filenya disimpan dengan baik

25 Apakah semua bahan kimia mempunyai label &

atau diberi label
26 Apakah semua bahan kimia ditempatkan terpisah
dari bahan makanan

27 Apakah semua bahan kimia & MSDS sudah di

sosialisasikan kepada Seluruh karyawan
28 Apakah ada tanda-tanda untuk peringatan bahaya
listrik
29 Apakah sudah diCheck kabel-kabel listrik tidak
ada yang luka & berserakan
30 Apakah prosedur lock/tag out sudah dilaksakan

31 Apabila ada apakah semua tabung gas terikat rapi

& aman
32 Apakah Tabung yang masih berisi Gas diberi
tanda dengan baik
33 Apakah penutup valve Tabung selalu terpasang
apabila tabung tidak terpakai
34 Apakah karyawan memiliki sertifikat HSE ( Internal
/ External )
35 Apakah peralatan catering dilakukan pemeriksaan
secara berkala & teratur

36 Apakah peralatan yg rusak & berbahaya Masih

digunakan
37 Apakah peralatan yg tidak terpakai tersimpan rapi

38 Apakah ada inspeksi / Audit HSE & QA dari

Branch / Head Office
39 Apakah ada inspeksi / Audit HSE & QA dari
Pelanggan
40 Apakah Hasil Inspeksi menunjukan hasil baik

Page 11 of 24
 Dok No OPS/CL/14.b
Revisi 03
Tanggal 7/1/2008.
Halaman 11

LOKASI : BULAN :
MINGGU KE : TANGGAL INSPEKSI :
SAFETY
INSPECTION CHECKLIST
NO
YES
NO ITEM /Tidak N/A CATATAN
/Baik
baik
41 Apakah hasil Inspeksi menunjukanA.PENERIMAAN
harus ada ( RECEIVING )
perbaikan

SCORE KESELAMATAN KERJA Very Poor Poor Good Excelent

NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTALSCORE ( A - I ) Very Poor Poor Good Excelent

TOTAL NILAI ( A - I ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Acknowledged by Date Inspection, ...................................

( Client Representative ) Inspected by

Signed : Signed :
Name : Name :

Page 12 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Excelent
10

B. PENYIMPANAN ( STORAGING )

Page 13 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Excelent
10

C. PERSIAPAN ( PREPARATION )

Page 14 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Excelent
10

D. PENGOLAHAN ( PRODUCTION )

Page 15 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Excelent
10

E. PENYAJIAN ( SERVING )

Excelent
10

Page 16 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN
F. ( RECEIVING
HOUSEKEEPING & LAUNDRY )

Page 17 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Excelent
10

N SAMPAH & SERANGGA / BINATANG PENGGANGGU

Page 18 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Page 19 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Excelent
10

OPERASIONAL OFFICE & KENDARAAN

KENDARAAN

Page 20 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Excelent
10

I. KESELAMATAN KERJA

Page 21 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Page 22 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Page 23 of 24
 OPS/CL/14.b

SAFETY
NSPECTION CHECKLIST

CATATAN

A.PENERIMAAN ( RECEIVING )

Excelent
10

Excelent
10

Date Inspection, ...................................

Page 24 of 24