FORMS & CHECKLIST No.

022/GR/HSE/JMB
INDUKSI KESELAMATAN, KESEHATAN, Tgl Penerbitan: 02 -11- 2018

KERJA & PERATURAN PERUSAHAAN Tgl Persetujuan: 03 -11 - 2018

No. Revisi:
Lokasi : OFFICE & WORKSHOP Halaman: 1 dari 1

Departemen : HEALTH SAFETY AND ENVIRONMENT (HSE)

Telah diberikan keselamatan dan kesehatan kerja kepada, (beri tanda “√” pada bulat)

Subkontraktor Tamu

Nama : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
Tujuan : ………………………………………………………..
Departemen / Instansi : ………………………………………………………..

Dengan materi yang disampaikan

1. Kebijakan Kesematan dan Kesehatan Kerja -----------------------------------------
2. Jalur Evakuasi di Perusahaan ----------------------------------------------------------
3. Area Wajib Penggunaan APD ----------------------------------------------------------
4. Peraturan K3L Perusahaan ------------------------------------------------------------------
5. Klasifikasi Kebakaran dan Penggunaan APAR -----------------------------------------
6. Penjelasan tentang Pelaksanaan IK -------------------------------------------------
7. Pelaksanaan Program 5R di Perusahaan -------------------------------------------------
8. Tata Tertib Keamanan Perusahaan -------------------------------------------------

Keterangan : poin- poin yang harus di jelaskan sebagai berikut

a. Subkontraktor : No. 1 – 8 b. Tamu: No. 1 – 8

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengerti dan memahami materi yang
disampaikan. Saya tidak keberatan untuk melaksanakan hal-hal tersebut. Apabila kelak
kemudian hari saya ditemukan melanggar atau tidak menjalankan apa yang sudah di
sampaikan, saya bersedia menerima sanksi administrasi atau deportasi dari lokasi
kerja

Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan semoga berguna bagi yang
berkepentingan.

Tanda tangan Karyawan/Subkon/Tamu Disampaikan Oleh Safety Officer

Tanggal…………………………………... Tanggal…………………………………...

(………………………………………......) (………………………………………......)