FORMS & CHECKLIST No.

006/GR/HSE/JMB
Tgl Penerbitan: 29 Ags 2018
“Form Permintaan Alat Pelindung Diri” Tgl Persetujuan:
No. Revisi:
Divisi: PERTAMBANGAN Halaman: 1 dari 1

Departemen: HEALTH SAFETY AND ENVIRONMENT (HSE)

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH KETERANGAN

PERSETUJUAN
KARYAWAN DIV/DEPT HEAD
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

DISERAHKAN OLEH DITERIMA OLEH

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Note :
“Peralatan keselamatan kerja milik Perusahaan yang hilang atau rusak (kecuali keausan atau kerusakan
terjadi akibat pemakaian yang wajar) baik disengaja ataupun tidak oleh/dibawah pengelolaan Pekerja,
diwajibkan kepada Pekerja untuk menggantinya, yang perhitungannya ditentukan oleh Perusahaan”.
 FORMS & CHECKLIST No. 006/GR/HSE/JMB
Tgl Penerbitan: 29 Ags 2018
“Form Permintaan Alat Pelindung Diri” Tgl Persetujuan:
No. Revisi:
Divisi: PERTAMBANGAN Halaman: 2 dari 1

Departemen: HEALTH SAFETY AND ENVIRONMENT (HSE)

(Perjanjian Kerja Bersama Pasal 37 Keselamatan dan Kesehatan Kerja)