No. Dok.

HSE-GUN-FM-002
PT. GEMILANG UTAMA NUSANTARA No. Rev. 0
Tgl. Terbit 19 January 2024
FORMULIR INSPEKSI/ PEMELIHARAAN Halaman 1 dari 1
ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Level 4 (Formulir)

Jenis Inspeksi : Mingguan

Tanggal Inspeksi :
Lokasi Inspeksi : Bulanan
Project :

INSPEKSI / PEMELIHARAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BULAN MEI 2018

KONDISI
NO. JENIS-JENIS APD JUMLAH TIDAK KET TINDAK LANJUT
LAYAK
LAYAK
1 HELM SAFETY
2 EAR PLUG/EAR MUFF
3 KACA MATA SAFETY
4 MASKER DEBU
5 ROMPI NYALA
6 SARUNG TANGAN KATUN
7 SARUNG TANGAN LAS (Welding Gloves)
8 SEPATU SAFETY
9 JAS HUJAN
10 LED HEADLIGHTS
11 LAMPU LED (SENTER)
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Catatan :

Diinspeksi Oleh : Diperiksa Oleh : Diketahui Oleh :

Nama : Rifki Hidayat Nama : Muh. Firmansyah Nama : Eko Prasetyo
Posisi : Admin K3L Posisi : Asst. K3L Posisi : OS Unit Head

TTD : TTD : TTD :