Anda di halaman 1dari 9

UNIT :

BULAN / TAHUN :

TINDAKAN/KEGIATAN YANG DILAKUKAN NAMA PETUGAS YANG


No Tanggal pengamatan DIOBSERVASI
SELAMA PENGAMATAN
Ket : * isi angka 1 bila memakai
isi 0 bila tidak memakai
isi X bila tidak berlaku
AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
KLINIK PRATAMA CAGAK

APD YANG DIGUNAKAN


NAMA OBSERVER

PELINDUNG
PELINDUNG GOWN/ SARUNG MASKER PELINDUNG WAJAH
KEPALA SOHORT TANGAN KAKI
Koordinator Unit :

Koordinator KKT :
Jml yg Jml yg
DIPAKAI (N) SEHARUSNYA
DIPAKAI (D)

Anda mungkin juga menyukai