Nama : Ruang :
Bulan : Auditor :
Keterangan :
1. Jika Ya tanda (√) jika tidak beri tanda (-)
2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Pemakaian APD X 100%
Jumlah Item
3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas ........................................