FORM PENGAWASAN KEPATUHAN PEMAKAIAN APD

BULAN : OBSERVER : RUANGAN :

NAMA PETUGAS JENIS APD

TGL MASKER APRON HANDSHCOON ALAS KAKI GOOGLE KETERANGAN

keterangan : Tunjung Teja , 2023

1. jika YA,beri tanda √, jika tidak beri tanda X. Observer APD

2.Perhitungan kepatuhan jumlah item YA

x 100 %
jumlah item YA + item tidak

..........................................
FORM PENGAWASAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
BULAN : OBSERVER : RUANGAN :

NAMA PETUGAS JENIS APD

TGL Melepas Sebelum kontak Sblm tindakan Stlh tindakan Terkena cairan Setelah kon ling KETERANGAN
acesoris
HW HS T HW HS T HW HS T HW HS T HW HS T
tangan

keterangan : Tunjung Teja , 2023

1. jika YA,beri tanda √, jika tidak beri tanda X. Observer APD

2.Perhitungan kepatuhan jumlah item YA

x 100 %
jumlah item YA + item tidak

..........................................
 NAMA PETUGAS JENIS APD
TGL MASKER APRON HANDSHCOON ALAS KAKI GOOGLE KETERANGAN

FORM PENGAWASAN KEPATUHAN