PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Pendaftaran dan Rekam Medis

Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Pemeriksaan Umum

Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Tindakan dan Gawat Darurat

Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Kesehatan Ibu dan KB

Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Kesehatan Anak dan Imunisasi

Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Pemeriksaan Khusus

Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Kesehatan Gigi dan Mulut

Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE)

Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Farmasi
Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Persalinan
Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Rawat Pasca Persalinan Normal

Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Rawat Inap

Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GILIGENTING
Jl. Raya Semeru No. 118 Aenganyar Kec. Giligenting
Email: giligentingpuskesmas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69482
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
DI PUSKESMAS GILIGENTING 2023

Ruangan : Laboratorium
Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri (APD)

No. Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Pelindung Keterangan
Celemek / Pelindung
Masker Handscoon Topi wajah /
Apron /Gaun Kaki
Kacamata

Keterangan :
1. Jika YA beri tanda [ √ ] , jika TIDAK beri tanda [ - ] Observer
2. Perhitungan Kepatuhan :
Jumlah YA
x 100%
Jumlah Ya + TIDAK
(…………………………………………………..)
3. Jenis APD yang dicentang disesuaikan dengan jenis kegiatan dan
area tugas (APD sesuai indikasi tiap kegiatan dan ruangan petugas)