PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA
Jl. Ahmad Yani No.002 kel Tenda, No.002 kel Tenda, No.002, Kel. Langke Rembong
Email:pkmkotaruteng10@gmail.com

Ruangan :
Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri ( APD)

Alas Kaki
No Nama Petugas Masker Hand Scoon Celemek/ Topi Khusus Goggle Keterangan
Apron

Keterangan :
1. Jika YA, beri tanda ( √ ) jika TIDAK ( - ) Ka Ruangan
2. Perhitungan Kepatuahan : Jumlah YA
X 100 %
Jumlah Ya + TIDAK (…………………………)
3. Jumlah Item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas

Standar Penilaian :
Kategori Kepatuhan Rendah < 64 %
Kategori Kepatuhan Sedang 65 % - 84 %
Kategori Kepatuhan Tinggi 85 % - 100 %