ARAFAH MEDICAL CLINIC (AMC)

Jl. Raya Lb. Lombok - Batuyang, Depan Kantor Desa Batuyang Kec.
Pringgabaya LOTIM, Kode Pos :83654, Telp : 085931313090. Email :
arafahmedicalclinic@gmail.com

Formulir kepatuahan penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD )

Tanggal :
Unit/Ruangan :

no Observe Nama Jenis Alat Pelindung Diri ( APD ) Keterangan

r petugas
Maske Hand Celemek/ Topi Alas kaki Goggle
r scoon apron khusus

Keterangan .

1.Jika Ya beri tanda ( ) jika Tidak ( - )

2. Perhitungan kepatuhan : Jumlah ya X 100%

Jumlah ya +Tidak

3.Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas

Standar penilaian :

Kategori Kepatuhan Rendah < 64%

Kategori Kepatuhan Sedang 65%-84%

Kategori Kepatuhan Tinggi 85%-100%