RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO

Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo. Kodepos : 61262

Telp / Fax : 031 99891626 E-mail : rumkit.msms@gmail.com

AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Unit/ Bagian :
Tanggal :
Auditor :
Jam :

INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

1.
A. TAHAPAN MENCUCI TANGAN

1. Menggosok kedua telapak tangan dengan arah memutar

(dengan sabun/cairan antiseptic)
2. Menggosok kedua punggung tangan bergantian
3. Menggosok sela-sela jari
4. Membersihkan punggung jari dengan posisi saling
mengunci
5. Menggosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
6. Menggosok berputar ujung jari pada telapak tangan secara
bergantian

NILAI

B. 5 MOMENT CUCI TANGAN

1. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien

2. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan septic/aseptic
3. Cuci tangan setelah menyentuh pasien
4. Cuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Cuci tangan setelah menyetuh lingkungan pasien
NILAI
PARAF PIC
Keterangan :

1. Nilai : skor x 100 - Nilai 100 = patuh

6 - Nilai 80-99= cukup patuh
2. Nilai : skor x 100 - Nilai 50-79= kurang patuh
5 - Nilai >50 = tidak patuh
 RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO
Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo. Kodepos : 61262
Telp / Fax : 031 99891626 E-mail : rumkit.msms@gmail.com

AUDIT FASILITAS HAND HYGIENE

Ruang : ................................
Tanggal Audit : ................................
PIC : ................................

Berikan tanda CENTANG (√) jika indikator SESUAI dan tanda SILANG (x) jika indikator TIDAK SESUAI
No Indikator Audit Fasilitas Cuci Tangan Ya Tidak Tidak Ada Keterangan/Alasan
1 Tersedia botol Handrub on bed
2 Botol Alkohol Handrub terisi cukup
3 Terpasang poster cuci tangan dengan Handrub (min 1/unit)
4 Tersedia wastafel cuci tangan (min 1 tempat wastafel/ruangan)
5 Tersedia air mengalir
6 Tersedia tempat sabun cuci tangan di dekat wastafel
7 Tempat sabun cuci tangan terisi cukup
8 Tersedia tempat tissue yang berfungsi di dekat wastafel
9 Tissue dalam tempat nya terisi cukup
10 Terpasang poster 5 momen di dekat wastafel
11 Terpasang poster cuci tangan dengan air dan sabun di dekat wastafel
12 Tersedia tempat sampah di dekat wastafel
13 Tempat sampah berfungsi baik
14 Tempat sampah bersih
PARAF PIC

FORMULA PERHITUNGAN
Total Jawaban Ya
1. Fasilitas hand hygiene yang sesuai : ×100
Total Indikator Audit

Total Jawaban Tidak

2. Fasilitas hand hygiene yang tidak sesuai : ×100
Total Indikator Audit

Total Jawaban Tidak Ada

3. Fasilitas hand hygiene yang tidak ada : ×100
Total Indikator Audit
RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO
Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo. Kodepos : 61262
Telp / Fax : 031 99891626 E-mail : rumkit.msms@gmail.com
 AUDIT KEPATUHAN APD

Tanggal Pelaksanaan :
Unit Kerja :
Auditor :
Jam :

Berilah tanda CENTANG (√) pada kolom jawaban yang SESUAI

N KRITERIA YA TIDAK TIDAK N/A KETERANGAN
o TAHU
1 Petugas mendapat pelatihan
mengenai penggunaan APD
yang sesuai

2 Petugas sudah membaca dan

memahami mengenai panduan
penggunaan APD dengan cara
yang benar.

3 Apakah petugas mengenakan

sarung tangan jika kontak
dengan darah atau cairan tubuh
lain ?

4 Apakah mencuci tangan selalu

dilakukan setiap melepas sarung
tangan / sebelum memakai
sarungtangan ?

5 Apakah sarung tangan diganti

tiap berpindah dari area bersih
ke area kontaminan ?

6 Tersedia sarung tangan steril

dan non steril di area perawatan
pasien, minimal di nurse station.

7 Menggunakan sarung tangan

tanpa bedak /“polythane glove”

8 Tersedia sarung tangan sesuai

ukuran tangan (S/M/L)

9 Sarung tangan digunakan sekali

pakai untuk tiap tindakan
perawatan
Stok sarung tangan disimpan
10 dengan baik(bersih, kering di
rak atas)

11 Apakah petugas menggunakan

masker dengan cara yang benar?
 12 Apron plastik selalu dipakai jika
ada resiko terkena percikan
darah atau cairan tubuh pada
baju

13 Apron plastik disposable

digunakan sekali pakai pada
setiap tindakan perawatan

14 Stok apron disimpan dengan

baik (bersih ,kering, di lemari
rak atas)

15 Jika memerlukan baju kerja

apakah hanya dipakai di area
kerja ?

16 Google / face shields digunakan

jika ada potensi resiko percikan
atau tumpahan cairan tubuh / zat
kimia pada mulut, hidung, mata.

PARAF PIC

KETERANGAN : N/A adalah Not Applicable / Tidak relevan untuk kondisi unit

FORMULA PERHITUNGAN

KEPATUHAN : Total Jawaban YA X 100 %

Total jawaban Tidak + Tidak tahu

KRITERIA : KURANG PATUH : ≤ 75%

SEBAGIAN PATUH : 76% - 85%
PATUH : ≥ 86 %

Instrumen Kepatuhan Penggunaan APD

 Unit/ Bagian :
Tanggal :
Auditor :
Jam :

NB : penilaian penggunaan APD menyesuaikan dengan keadaan dan lingkungan

Beri tanda  apabila petugas menggunakan APD pada saat melakukan Tindakan

NO PENGGUNAAN APD YA TIDAK KETERANGAN

1 Tingkat Pertama Tenaga Kesehatan di triage
sebelum ruang pemeriksaan
1. Penutup Kepala Tenaga Kesehatan di poli
2. Masker Bedah umum
3. Handscoon Tenaga Kesehatan yang
berinteraksi di ruang
4. Apron/Gown
perawatan dengan tanpa
5. Alas Kaki indikasi penyakit
menular/isolasi
2 Tingkat Dua Tenaga Kesehatan di triage
covid 19
1. Penutup Kepala Tenaga Kesehatan di ruang
2. Kacamata Google isolasi/penyakit menular
3. Masker N95 termasuk isolasi icu
4. Handscoon Pemeriksaan specimen suspek
yang dicurigai membawa
5. Apron/Gown penyakit menular/isolasi
6. Alas Kaki
3 Tingkat Ketiga Tenaga Kesehatan yang
berinteraksi di ruangan isolasi
1. Penutup Kepala covid 19
2. Kacamata Google Tindakan operatif pada suspek
3. Masker N95 atau yang sudah terkonfimasi
penyakit menular/isolasi
4. Double Handscoon
5. Apron/Gown
6. Hazmat
7. Alas Kaki Sepatu Boots
PARAF PIC