PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG UTARA II
Jl. Demang Akub Kelurahan Naram Singkawang 79151

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang: Bulan:

No Indikator Tindakan Ya Tidak TB

1 Cuci Tangan Air Bersih Mengalir
. Sabun Cuci tangan/handsrub
Petugas tampak mencuci tangan sesuai SOP
2 Alat Pelindung Petugas menggunakan sarung tangan sebelum
. Diri kontak dengan pasien
Petugas melepas sarung tangan setelah kontak
dengan pasien
Tersedia Sarung tangan bersih
Tersedia Masker
Tersedia Gaun
Tersedia Pelindung Kaki
Tersedia Faceshield
Petugas menggunakan baju Hazmat
3 PerawatanPer Petugas menggunakan APD saat melakukan
alatan medis Sterilisasi
Proses Sterilisasi Sesuai SOP
Pemisahan alat bersih dan kotor
4 Pengelolaan Petugas menggunakan APD saat melakukan
linen pengelolaan linen
Pengelolaan linen sesuai SOP
5 Penanganan Tersedia tempat sampah
Limbah/ Sampah dipisahkan sesuai jenis
sampah Tidak ada sampah terkontaminasi
6 Pengelolaan Wadah tahan tusukan
alat benda Isi wadah kurang dari ¾ penuh
tajam Tidak ada bagian tajam yang keluar
Jarum tidak disarungkan
7 Pengendalian Petugas menggunakan APD untuk membersihkan
Lingkungan Lingkungan
Pembersihan tumpahan cairan sesuai SOP
8 Etika Batuk Petugas mampu mempraktekkan etika batuk yang
baik
Petugas melakukan edukasi etika batuk kepada
pasien
Petugas yang sakit influenza menggunakan masker
saat bertugas
Terdapat SOP dan poster tentang etika batuk
9 Penempatan Pasien ditempatkan sesuai jenis penyakitnya
Pasien Petugas mengetahui alur penempatan pasien
berdasarkan cara transmisi
 Pasien dengan transmisi kontak, droplet, dilakukan
kohorting
No Indikator Tindakan Ya Tidak TB
10 Praktek Petugas tidak kembali menutup jarum suntik bekas
menyuntik pakai
yang aman Petugas tidak menggunakan spuit yang sama untuk
penyutikan lebih dari satu p[asien walaupun jarum
suntik diganti
Petugas tidak memberikan obat-obat single dose
kepada lebih dari satu pasien atau mencampuri
obat-obat sisa dari vial/ampul untuk pemberian
berikutnya

Total :
Singkawang,

Tim PPI
INDIKATOR MUTU NASIONAL
No Indikator Tindakan Ya Tidak

1. Cuci Tangan Sebelum kontak dengan pasien

Sesudah Kontak dengan pasien
Sebelum melakukan Prosedur aseptik
Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
Melepas Sarung tangan Steril
Melepas APD
Setelah kontak dengan permukaan benda mati dan objek
termasuk peralatan medis
Setelah melepaskan sarung tangan steril
Sebelum menangani obat-obatan atau menyiapkan makan
Total
Presentasi :

Jumlah peluang kebersihan tangan yang

Dilakukan sesuai indikasi
x 100%
Jumlah peluang kebersihan tangan yang
Seharusnya dilakukan dalam satu periode pengamatan /
observasi

2. Alat Pelindung Petugas menggunakan APD sesuai indikasi dan standar

Diri Jumlah Petugas kesehatan yang diamati
Tersedia Sarung tangan bersih
Total
Presentase :

Jumlah petugas kesehatan yang meggunakan APD

Sesuai indikasi dan standar dalam periode pengamatan
x 100%
Jumlah petugas kesehatan yang diamati