PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMBALOH HILIR
Jl. Piang Banang RT/RW: 02/01 No. 28 Nanga Embaloh Kode Pos : 78754
Email : puskesmasembalohhilir@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN KENDARAAN RODA DUA ( MOTOR )

Pada hari ini Jum’at tanggal Delapan bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini
:

1. Nama : Eky Nuzul Azmi, A.Md.Keps

Jabatan : Petugas Pustu Belatung Kecamatan Embaloh Hilir

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : Maryani Asyuri, SE

Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kabupaten kapuas Hulu

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama mengembalikan satu unit kendaraan bermotor roda dua beserta STNK dan 2 buah kunci kendaraan
bermotor roda dua.

Adapun spesifikasi kendaraan yang dikembalikan adalah sebagai berikut :

Merk/Type : YAMAHA/UE11 (CAST WHEEL)

Tahun : 2017
Warna : HITAM
Isi Silinder : 113
No. Rangka : MH3UE1120HJ161544
No. Mesin : E3R5E0170322
No. Bpkb : M12484072
No. Polisi : KB 3811 FQ

Demikian Berita Acara Pengembalian Kendaraan Bermotor Roda Dua ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Maryani Asyuri, SE Eky Nuzul Azmi, A.Md.Kep

NIP. 19751116201001 2 002 NIP. 19930311201402 1 001