SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : BAMBANG ISWANDONO, SKM 1 Nama : M.YUSNANI, A.Md.KG

2 NIP : 19760412 199603 1 005 2 NIP : 19810121 200604 1 009

3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I , IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata, / III c

4 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II 4 Jabatan : Perawat Gigi Penyelia

5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II 5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU
I. UNSUR UTAMA

1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 5.76 6 per kali 100 12 Bulan -

2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 3.36 7 per kwadran 100 12 Bulan -

3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 9.62 13 per pasien 100 12 Bulan -

4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 8.32 13 per pasien 100 12 Bulan -

5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 9.23 13 per pasien 100 12 Bulan -

6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 6.72 7 per kali 100 12 Bulan -

7 Pembinaan program UKGM 0.24 3 per kali 100 12 Bulan -

8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0.54 6 per gigi 100 12 Bulan -

II. UNSUR PENUNJANG

9 Anggota organisasi Profesi 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan -

JUMLAH AK 44.54

Singkawang, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BAMBANG ISWANDONO, SKM M.YUSNANI, A.Md.KG

Pembina Tingkat I NIP.19810121 200604 1 009
NIP. 19760412 199603 1 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ak April-jun jul-des total

0.960 2 4 6

0.480 3 4 7

0.740 7 6 13

0.640 7 6 13

0.710 7 6 13

0.960 1 6 7

0.080 1 2 3

0.090 4 2 6

0.750
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N
NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 5.76 6 per kali 100 12 Bulan - 5.76 6 per kali 88 12 Bulan - 264.00 88.00

2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 3.36 7 per kwadran 100 12 Bulan - 3.36 7 per kwadran 88 12 Bulan - 264.00 88.00

3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 9.62 13 per pasien 100 12 Bulan - 9.62 13 per pasien 88 12 Bulan - 264.00 88.00

4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 8.32 13 per pasien 100 12 Bulan - 8.32 13 per pasien 88 12 Bulan - 264.00 88.00

5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 9.23 13 per pasien 100 12 Bulan - 9.23 13 per pasien 88 12 Bulan - 264.00 88.00

6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 6.72 7 per kali 100 12 Bulan - 6.72 7 per kali 87 12 Bulan - 263.00 87.67

7 Pembinaan program UKGM 0.24 3 per kali 100 12 Bulan - 0.24 3 per kali 88 12 Bulan - 264.00 88.00

8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0.54 6 per gigi 100 12 Bulan - 0.54 6 per gigi 88 12 Bulan - 264.00 88.00

UNSUR PENUNJANG

Anggota organisasi Profesi 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.75 1 Tahun 88 12 Bulan - 264.00 88.00
JUMLAH AK 44.54 44.54
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS :
a (Tugas Tambahan)
b ( Kreatifitas)

87.96
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Singkawang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

BAMBANG ISWANDONO. SKM

NIP. 19760412 199603 1 005
 persen wakpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!
1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!
1 87.6666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 263 0.0000 #VALUE!
1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!
1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000 #VALUE!

9
 OKT-DES
264 264 264 #REF!

264 264 264 #REF!

264 264 264 #REF!

264 264 264 #REF!
264 264 264 #REF!
263 263 263 #REF!
264 264 264 #REF!
264 264 264 #REF!

264 264 264

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2020

TARGET REALISASI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N
NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I. UNSUR UTAMA
5.76 6 12
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan per kali 100 Bulan - 1.92 2 per kali 88 6 Bulan - 264.00 88.00
1.92 2 6
3.36 7 12
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi per kwadran 100 Bulan - 1.44 3 per kwadran 88 6 Bulan - 264.00 88.00
1.44 3 6
9.62 13 12
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien per pasien 100 Bulan - 5.18 7 per pasien 88 6 Bulan - 264.00 88.00
5.18 7 6
8.32 13 12
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien per pasien 100 Bulan - 4.48 7 per pasien 88 6 Bulan - 264.00 88.00
4.48 7 6
9.23 13 12
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien per pasien 100 Bulan - 4.97 7 per pasien 88 6 Bulan - 264.00 88.00
4.97 7 6
6.72 7 12
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis per kali 100 Bulan - 0.96 1 per kali 88 6 Bulan - 264.00 88.00
0.96 1 6
0.24 3 12
7 Pembinaan program UKGM per kali 100 Bulan - 0.08 1 per kali 88 6 Bulan - 264.00 88.00
0.08 1 6
0.54 6 12
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi per gigi 100 Bulan - 0.36 4 per gigi 88 6 Bulan - 264.00 88.00
0.36 4 6
UNSUR PENUNJANG
0.75 1 12
1 Anggota organisasi Profesi Tahun 100 Bulan - 0.375 1 Tahun 88 6 Bulan - 264.00 88.00
0.375 1 6
44.54
JUMLAH AK 19.765
19.765
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS :
a (Tugas Tambahan)
b ( Kreatifitas)

88.00
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Singkawang, 30 Juni 2020

Pejabat Penilai,

BAMBANG ISWANDONO. SKM

NIP. 19760412 199603 1 005
 persen wakpersen biaykuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264 0.0000

9
 OKT-DES
#VALUE! 264 264 264 #REF!

#VALUE! 264 264 264 #REF!

#VALUE! 264 264 264 #REF!

#VALUE! 264 264 264 #REF!

#VALUE! 264 264 264 #REF!

#VALUE! 264 264 264 #REF!

#VALUE! 264 264 264 #REF!

#VALUE! 264 264 264 #REF!

#VALUE! 264 264 264

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2020

1. YANG DINILAI

a. Nama M.YUSNANI, A.Md.KG

b. NIP. 19810121 200604 1 009

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata III/ c ( 01 April 2017)

d. Jabatan Pekerjaan Perawat Gigi Penyelia

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Singkawang Utara II

2. PEJABAT PENILAI
a. Nama BAMBANG ISWANDONO, SKM

b. NIP. 19760412 199603 1 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tingkat I, IV/ b (01 Oktober 2019)

d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Singkawang Utara II

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama RINDAR PRIHARTONO, S.Pd, MP.H

b. NIP. 19680107 199203 1 007

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IVa (01 April 2018)

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kota Singkawang

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 88.00 X 60% 52.80

87.94

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 92 Sangat baik

2. Integritas 81 Baik

3. Komitmen 81 Baik

4. Disiplin 81 Baik

5. Kerjasama 82 Baik

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 417

8. Nilai Rata-rata 83.40 Baik

9. Nilai Perilaku Kerja 83.40 X 40% 33.36

86.16
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

TIDAK ADA

Tanggal,4 Januari 2021

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

TIDAK ADA

Tanggal, 4 Januari 2021

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

TIDAK ADA

Tanggal,5 Januari 2020

8. REKOMENDASI

TIDAK ADA

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

BAMBANG ISWANDONO. SKM

NIP. 19760412 199603 1 005

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

M.YUSNANI, A.Md.KG

NIP.19770420 201001 1 018

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2020

ATASAN PEJABAT PENILAI

RINDAR PRIHARTONO, S.Pd, MP.H

NIP.19680107 199203 1 007
87.96 175.9

87.95
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA
BULAN : JANUARI 2020
N a m a : M.YUSNANI, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
NIP : 19810121 200604 1 009 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0
2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 1 1 2
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1 1
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1 2
C
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 U 1 2
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien T
1 1 2
I
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 0
7 Pembinaan program UKGM 1 1
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 1 1
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..

2 ……………………..

II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0

2 Anggota profesi 0

3 Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, Februari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan

#REF! M.YUSNANI, A.Md.KG

#REF! NIP. 19810121 200604 1 009
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA
BULAN : FEBRUARI 2020
N a m a : M.YUSNANI, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
NIP : 19810121 200604 1 009 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 0
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 0
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1
S
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 A 1
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien K
1 1
I
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis T 1 1
7 Pembinaan program UKGM 0
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 1 1

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………..

2. ……………………..

II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0
2. Anggota profesi 0
3. Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, Maret 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan

#REF! M.YUSNANI, A.Md.KG

#REF! NIP. 19810121 200604 1 009
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA
BULAN : MARET 2020
N a m a : M.YUSNANI, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
NIP : 19810121 200604 1 009 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 0
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1 1
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1
I
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 J 1
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 I 1
N
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 0
7 Pembinaan program UKGM 0
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..

2 ……………………..

II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0

2 Anggota profesi 0

3 Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, April 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan

#REF! M.YUSNANI, A.Md.KG

 #REF! NIP. 19810121 200604 1 009

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA

BULAN : APRIL 2020
N a m a : M.YUSNANI, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
NIP : 19810121 200604 1 009 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : : Penata, / III c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 0
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1 1
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1
S
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 A 1
K
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 I 1
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis T 0
7 Pembinaan program UKGM 0
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..

2 ……………………..

II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0

2 Anggota profesi 0

3 Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, Mei 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan
 BAMBANG ISWANDONO, SKM M.YUSNANI, A.Md.KG
NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19810121 200604 1 009

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA

BULAN : MEI 2020
N a m a : M.YUSNANI, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
NIP : 19810121 200604 1 009 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 0
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 0
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 S 1
A
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 K 1
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 I 1
T
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 0
7 Pembinaan program UKGM 0
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 1 1
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..
2 ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0

2 Anggota profesi 0

3 Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, Juni 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan
 BAMBANG ISWANDONO, SKM M.YUSNANI, A.Md.KG
NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19810121 200604 1 009

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA

BULAN : JUNI 2020
N a m a : M.YUSNANI, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
NIP : 19810121 200604 1 009 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

BUTIR
No. KEGIATAN JUM KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 0
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 0
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 1
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 1
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 0
7 Pembinaan program UKGM 0
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 1 1
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..
2 ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0

2 Anggota profesi 0

3 Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, Juli 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan
BAMBANG ISWANDONO, SKM M.YUSNANI, A.Md.KG
NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19810121 200604 1 009
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA
TAHUN : 2020
N a m a : M.YUSNANI, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
NIP : 19810121 200604 1 009 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ru : Penata /IIIc

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUM. KET.

Jan Feb mar Apr Mei Jun

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 2 0 0 0 0 0 2
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1 0 1 1 0 0 3
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 2 1 1 1 1 1 7
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 2 1 1 1 1 1 7
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 2 1 1 1 1 1 7
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 0 1 0 0 0 0 1
7 Pembinaan program UKGM 1 0 0 0 0 0 1
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 1 1 0 0 1 1 4
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..
2 ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya
2 Anggota profesi
3 Penghargaan / Tanda Jasa

Mengetahui : Singkawang, Juli 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan

BAMBANG ISWANDONO, SKM MUNANDAR, Amd.KG

NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19770420 201001 1 018
 Lampiran I :
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia
Nomor 23 Tahun 2014
Tentang Jabatan Fungsional Perawat Gigi dan
Angka Kredit

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : BAMBANG ISWANDONO. SKM

NIP : 19760412 199603 1 005
Pangkat/Gol. Ru : Pembina TK I , IV/b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II
Unit Kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II

Menerangkan bahwa :

Nama : M.YUSNANI, A.Md.KG

NIP : 19810121 200604 1 009
Pangkat : Penata /IIIc
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Unit kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Asuhan Kes. Gigi dan Mulut sbb. :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Tanggal Satuan Hasil Volume Jum. AK Ket. Bk. Fisik
No. Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

Januari s/d Juni

1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan per kali 2 1.920 Terlampir
2020

2 Melaksanakan pembersihan karang gigi Sda. per kwadran 3 1.440 Terlampir

3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien Sda. per pasien 7 5.180 Terlampir

4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien Sda. per pasien 7 4.480 Terlampir

5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien Sda. per pasien 7 4.970 Terlampir

6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis Sda. per kali 1 0.960 Terlampir

7 Pembinaan program UKGM Sda. per kali 1 0.080 Terlampir

8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi Sda. per gigi 4 0.360 Terlampir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, Juli 2020

Kepala UPT Puskesmas
Singkawang Utara II

BAMBANG ISWANDONO, SKM

NIP. 19760412 199603 1 005
0.960

0.480

0.740

0.640

0.710

0.960

0.080

0.090
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA

Masa Penilaian : Januari 2020 s/d Juni 2020

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a M.YUSNANI, A.Md.KG

2. Nomor Induk Pegawai 19810121 200604 1 009

3. Nomor Seri Karpeg. N. 328806

4 Tempat / Tanggal Lahir Sungai Limau, 21 Januari 1981

5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Penata Muda III/c (1 April 2017)

6. Jenis kelamin Laki-laki

7. Pendidikan DIII Kesehatan Gigi

8. Jabatan Perawat Gigi Penyelia

9. Masa kerja Lama Tahun Bulan

Baru Tahun Bulan

10. Unit kerja UPT Puskesmas Singkawang Utara II

II UNSUR Y ANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM

1 UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN 295.608 295.608

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut

1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 1.920 1.920

2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1.440 1.440

3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 5.180 5.180

4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 4.480 4.480

5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 4.970 4.970

6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 0.960 0.960

7 Pembinaan program UKGM 0.080 0.080

8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0.360 0.360

C. PENGEMBANGAN PROFESI

1. ……………………..

2. ……………………..

JUMLAH UNSUR UTAMA 334.158 19.390 353.548

2 UNSUR PENUNJANG

1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0 0 0.000

2. Anggota profesi 0 0.375 0.375

3. Penghargaan / Tanda Jasa 0 0 0

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0.375 0.375

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 334.158 19.765 353.923

IV CATATAN TAMBAHAN :
Singkawang,
Kepala Unit Kerja Pengusul

BAMBANG ISWANDONO. SKM

NIP. 19760412 199603 1 005

V DAFTAR LAMPIRAN USUL :

1. SK. CPNS
2. SK. PNS
3. FC. Ijazah
4. Laporan Harian/Bulanan
5. DUPAK
6. DP-3 tahun terakhir.
7. SPMT
8. FC. Karpeg.

Singkawang,
Tim Penilai Sekretariat

YENY SANTRI, A.Md.KG

NIP. 19740927 199502 2 001

VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Singkawang,
Ketua Tim Penilai Sekretariat
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 413/MENKES/SKB/III/2000
NOMOR : 14 TAHUN 2000
TANGGAL : 08 MEI 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT

DINAS KESEHATAN KOTA SINGKAWANG
KOTA SINGKAWANG
NOMOR : 800 / / KP / DKK-SKW
Masa Penilaian : Januari 2019 s/d Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a M.YUSNANI, A.Md.KG
2. Nomor Induk Pegawai 19810121 200604 1 009
3. Nomor Seri Karpeg. N. 328806
4. Tempat / Tanggal lahir Sungai Limau, 21 Januari 1981
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Penata Muda III/c (1 April 2017)
6. Jenis Kelamin Laki-laki
7. Pendidikan DIII Kesehatan Gigi
8. Jabatan Perawat Gigi Penyelia
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja UPT Puskesmas Singkawang Utara

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 60.000 60.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )

b. Kegiatan Pelaksanaan Pel. Asuhan Kes. Gigi dan Mulut 29.427 47.882 77.309

c. Pengembangan Profesi 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 89.427 47.882 137.309

2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel. Asuhan Kes. Gigi dan Mulut 14.215 0.075 14.290

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 103.642 47.957 151.599

DAPAT DIPERTIMBANGKAN DALAM JABATAN :

III PERAWAT GIGI PELAKSANA LANJUTAN Gol : III /B TMT : 01 APRIL 2017

Ditetapkan di : SINGKAWANG
Pada tanggal : 05 Januari 2017.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA SINGKAWANG

Drs. A. KISMED, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19591207 198803 1 006
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA
BULAN : JULI 2020
N a m a : MUNANDAR, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Timur I
NIP : 19770420 201001 1 018 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0
2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 1 1
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1 1
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 1
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 1
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 1 1 2
7 Pembinaan program UKGM 1 1
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..

2 ……………………..

II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0

2 Anggota profesi 0

3 Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, Agustus 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan

BAMBANG ISWANDONO, SKM MUNANDAR, A.Md.KG

NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19770420 201001 1 018
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA
BULAN : AGUSTUS 2020
N a m a : MUNANDAR, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Timur I
NIP : 19770420 201001 1 018 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 0
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 0
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 1
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 1
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 1 1
7 Pembinaan program UKGM 0
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 1 1

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………..

2. ……………………..

II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0
2. Anggota profesi 0
3. Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, September 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan

BAMBANG ISWANDONO, SKM MUNANDAR, A.Md.KG

NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19770420 201001 1 018
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA
BULAN : SEPTEMBER 2020
N a m a : MUNANDAR, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Timur I
NIP : 19770420 201001 1 018 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIRAN KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 0
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1 1
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 1
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 1
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 0
7 Pembinaan program UKGM 1 1
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..

2 ……………………..

II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0

2 Anggota profesi 0

3 Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, Oktober 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan

BAMBANG ISWANDONO, SKM MUNANDAR, A.Md.KG

 NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19770420 201001 1 018

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA

BULAN :OKTOBER 2020
N a m a : MUNANDAR, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Timur I
NIP : 19770420 201001 1 018 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : : Penata, / III c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 1 1
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1 1
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 1
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 1
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 1 1
7 Pembinaan program UKGM 0
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..

2 ……………………..

II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0

2 Anggota profesi 0

3 Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, November 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan
 BAMBANG ISWANDONO, SKM MUNANDAR, A.Md.KG
NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19770420 201001 1 018

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA

BULAN : NOVEMBER 2020
N a m a : MUNANDAR, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Timur I
NIP : 19770420 201001 1 018 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 1 1
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1 1
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 1
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 1
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 1 1
7 Pembinaan program UKGM 0
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..
2 ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0

2 Anggota profesi 0

3 Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, Desember 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan
 BAMBANG ISWANDONO, SKM MUNANDAR, A.Md.KG
NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19770420 201001 1 018

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA

BULAN : DESEMBER 2020
N a m a : MUNANDAR, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Timur I
NIP : 19770420 201001 1 018 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

BUTIR
No. KEGIATAN JUM KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 0

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 0

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 1 1
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 0
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 1
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 1
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 1 1
7 Pembinaan program UKGM 0
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 1 1
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..
2 ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya 0

2 Anggota profesi 0

3 Penghargaan / Tanda Jasa 0

Mengetahui : Singkawang, Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai yang bersangkutan
BAMBANG ISWANDONO, SKM MUNANDAR, A.Md.KG
NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19770420 201001 1 018
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA
TAHUN : 2019
N a m a : M.YUSNANI, A.Md.KG Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Timur I
NIP : 19810121 200604 1 009 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ruang : Penata /IIIc

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 1 0 0 1 1 1 4
2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1 0 1 1 1 0 4
3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 1 1 1 1 1 1 6
4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 1 1 1 1 1 1 6
5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 1 1 1 1 1 1 6
6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 2 1 0 1 1 1 6
7 Pembinaan program UKGM 1 0 1 0 0 0 2
8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0 1 0 0 0 1 2
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..
2 ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1 Sertifikat peserta seminar / Lokakarya
2 Anggota profesi
3 Penghargaan / Tanda Jasa
Mengetahui : Singkawang, Januari 2021
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

BAMBANG ISWANDONO, SKM MUNANDAR, Amd.KG

NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19880922 201101 1 004
 Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1114/Menkes/PB/XII/2008
Nomor : 27 Tahun 2008 Tgl. 01 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : BAMBANG ISWANDONO. SKM

NIP : 19790720 200604 2 010
Pangkat/Gol. Ru : Pembina TK I, IV/b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II
Unit Kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II

Menerangkan bahwa :

Nama : M.YUSNANI, A.Md.KG

NIP : 19810121 200604 1 009
Pangkat : Penata /IIIc
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Unit kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Asuhan Kes. Gigi dan Mulut sbb. :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Tanggal Satuan Hasil Volume Jum. AK Ket. Bk. Fisik
No. Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan Juli s/d Desember per kali 4 3.840 Terlampir

2 Melaksanakan pembersihan karang gigi Sda. per kwadran 4 1.920 Terlampir

3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien Sda. per pasien 6 4.440 Terlampir

4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien Sda. per pasien 6 3.840 Terlampir

5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien Sda. per pasien 6 4.260 Terlampir

6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis Sda. per kali 6 5.760 Terlampir

7 Pembinaan program UKGM Sda. per kali 2 0.160 Terlampir

8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi Sda. per gigi 2 0.180 Terlampir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas
Singkawang Utara II

BAMBANG ISWANDONO, SKM

NIP. 19760412 199603 1 005
0.960

0.480

0.740

0.640

0.710

0.960

0.080

0.090
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA

Masa Penilaian : Juli 2020 s/d Desember 2020

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a M.YUSNANI, A.Md.KG

2. Nomor Induk Pegawai 19810121 200604 1 009

3. Nomor Seri Karpeg. N. 328806

4 Tempat / Tanggal Lahir Sungai Limau, 21 Januari 1981

5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Penata Muda III/c (1 April 2017)

6. Jenis kelamin Laki-laki

7. Pendidikan DIII Kesehatan Gigi

8. Jabatan Perawat Gigi Penyelia

9. Masa kerja Lama Tahun Bulan

Baru Tahun Bulan

10. Unit kerja UPT Puskesmas Singkawang Utara II

II UNSUR Y ANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM

1 UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN 295.608 295.608

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT

Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut

1 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 1.920 3.840 5.760

2 Melaksanakan pembersihan karang gigi 1.440 1.920 3.360

3 Melaksanakan pemeriksaan subjekstif pada pasien 5.180 4.440 9.620

4 Melaksanakan pemeriksaan tanda vital pada pasien 4.480 3.840 8.320

5 Melaksanakan pemeriksaan objektif pada pasien 4.970 4.260 9.230

6 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 0.960 5.760 6.720

7 Pembinaan program UKGM 0.080 0.160 0.240

8 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Infiltrasi anaesthesi 0.360 0.180 0.540

C. PENGEMBANGAN PROFESI

1. ……………………..

2. ……………………..

JUMLAH UNSUR UTAMA 353.923 24.400 378.323

2 UNSUR PENUNJANG

1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya

2. Anggota profesi 0 0.75 0.75

3. Penghargaan / Tanda Jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0.75 0.75

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 353.923 25.150 379.073

IV CATATAN TAMBAHAN :
Singkawang,
Kepala Unit Kerja Pengusul

BAMBANG ISWANDONO. SKM

NIP. 19760412 199603 1 005

V DAFTAR LAMPIRAN USUL :

1. SK. CPNS
2. SK. PNS
3. FC. Ijazah
4. Laporan Harian/Bulanan
5. DUPAK
6. DP-3 tahun terakhir.
7. SPMT
8. FC. Karpeg.

Singkawang,
Tim Penilai Sekretariat

VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Singkawang,
Ketua Tim Penilai Sekretariat
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

PENETAPAN ANGKA KREDIT

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
KOTA SINGKAWANG
NOMOR : 800 / / KP / DKK-SKW
Masa Penilaian : 02 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a M.YUSNANI, A.Md.KG
2. Nomor Induk Pegawai 19810121 200604 1 009
3. Nomor Seri Karpeg. Q. 015097
4. Tempat / Tanggal lahir S. Segantong, 20 April 1977
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Penata III/c (1 April 2019)
6. Jenis Kelamin Laki-laki
7. Pendidikan DIII Kesehatan Gigi
8. Jabatan Perawat Gigi Penyelia
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja UPT Puskesmas Singkawang Selatan I
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh #REF! #REF!
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )

b. Kegiatan Pelaksanaan Pel. Asuhan Kes. Gigi dan Mulut 23.680 26.320 50.000

c. Pengembangan Profesi

JUMLAH UNSUR UTAMA

#REF! 26.320 #REF!
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel. Asuhan Kes. Gigi dan Mulut 0.000 0.750 0.750

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG #REF! 27.070 #REF!

DAPAT DIPERTIMBANGKAN DALAM JABATAN :
III PERAWAT GIGI PELAKSANA LANJUTAN Gol : III/c TMT : 01 APRIL 2019

Ditetapkan di : SINGKAWANG
Pada tanggal : 05 Januari 2019
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA SINGKAWANG

Drs. A. KISMED, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19591207 198803 1 006

Tembusan disampaikan kepada :

1 Kepala Badan Kepegawaian Propinsi Kalimantan Barat
Up. Kepala Bagian Mutasi di Pontianak
2 Kepala Badan Kepegawaian Kota Singkawang
3 Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang
4 Sekretariat Tim Penilai Kota Singkawang
5 Pertinggal
26.320
23.680

50.000