DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA

Masa Penilaian : Januari 2020 s/d Juni 2020

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

2. Nomor Induk Pegawai 19930311 201402 1 001

3. Nomor Seri Karpeg. B. 05001483

4 Tempat / Tanggal Lahir Sambas, 11-03-1993

5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur Tk.I / II d /(01-10-2017)

6. Jenis kelamin Laki-Laki

7. Pendidikan D-III Keperawatan

8. Jabatan Perawat Pelaksana

9. Masa kerja Lama Tahun Bulan

Baru Tahun Bulan

10. Unit kerja UPT Puskesmas Singkawang Utara II

II UNSUR Y ANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM

1 UNSUR UTAMA

PAK JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS HU

108.64 108.64
NOMOR : 800 / 1881 / DIKES/SDK-A , TANGGAL 31 OKTOBER 2019

A. PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 3.240 9.540 12.780

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.150 0.300 0.450

3 Oksigenasi Sederhana 0.750 0.750 1.500

4 Melakukan Fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.080 0.160 0.240

5 Melakukan pengukuran antropometri 0.360 1.060 1.420

Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap terampilan tindakan

6 1.100 3.000 4.100
Keperawatan

C. PENGEMBANGAN PROFESI

1. ……………………..

2. ……………………..

JUMLAH UNSUR UTAMA 114.320 14.810 129.130

2 UNSUR PENUNJANG

1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya

2. Anggota profesi

3. Penghargaan / Tanda Jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 114.320 14.810 129.130

IV CATATAN TAMBAHAN :
Singkawang,
Kepala Unit Kerja Pengusul

BAMBANG ISWANDONO. SKM

NIP. 19760412 199603 1 005

V DAFTAR LAMPIRAN USUL :

1. SK. CPNS
2. SK. PNS
3. FC. Ijazah
4. Laporan Harian/Bulanan
5. DUPAK
6. DP-3 tahun terakhir.
7. SPMT
8. FC. Karpeg.

Singkawang,
Tim Penilai Sekretariat

VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Singkawang,
Ketua Tim Penilai Sekretariat
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUSANTI,S.Si.T, M.Kes
NIP : 19711217 199101 2 004
Pangkat/Gol. Ru : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II
Unit Kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II

Menerangkan bahwa :

Nama : EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

NIP : 19930311 201402 1 001
Pangkat : Pengatur Tk. 1 / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : UPT. Puskesmas Singkawang Utara II

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jum. AK Ket. Bk. Fisik
No. Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif Nov s/d Des 2019 Kali 1 0.750 Terlampir
 #REF!
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, 3 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II

SUSANTI,S.Si.T, M.Kes
19711217 199101 2 004
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
TAHUN : 2020
N a m a : EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
NIP : 19930311 201402 1 001 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ru : Pengatur Tk. 1 / II d

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agst Sept Okt Nov Des
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 9 9 10 10 8 7 53
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 1 1 0 0 0 0 2
3 Oksigenasi Sederhana 0 0 0 1 0 0 1
4 Melakukan Fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0 0 0 0 1 1 2
5 Melakukan pengukuran antropometri 9 9 10 10 8 7 53
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap terampilan tindakan Keperawatan 7 7 5 2 6 3 30
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..
2 ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif

Mengetahui : Singkawang, 01 Juli 2020

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

BAMBANG ISWANDONO, SKM EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

NIP. 19760412 199603 1 005 NIP. 19930311 201402 1 001
 Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1114/Menkes/PB/XII/2008
Nomor : 27 Tahun 2008 Tgl. 01 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : BAMBANG ISWANDONO, SKM

NIP : 19760412 199603 1 005
Pangkat/Gol. Ru : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II
Unit Kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II

Menerangkan bahwa :

Nama : EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

NIP : 19930311 201402 1 001
Pangkat : Pengatur Tk. 1 / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : UPT. Puskesmas Singkawang Utara II

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut. :

Jumlah
No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jum. AK Ket. Bk. Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Jan s/d Juni 2020 Laporan 53 9.540 Terlampir

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu Sda. Tindakan 2 0.300 Terlampir

3 Oksigenasi Sederhana Sda. Tindakan 1 0.750 Terlampir

4 Melakukan Fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi Sda. Tindakan 2 0.160 Terlampir

5 Melakukan pengukuran antropometri Sda. Tindakan 53 1.060 Terlampir

Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap terampilan

6 Sda. Paisen 30 3.000 Terlampir
tindakan Keperawatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, 01 Juli 2020

Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II

BAMBANG ISWANDONO, SKM

NIP. 19760412 199603 1 005
 Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1114/Menkes/PB/XII/2008
Nomor : 27 Tahun 2008 Tgl. 01 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUSANTI,S.Si.T, M.Kes
NIP : 19760412 199603 1 005
Pangkat/Gol. Ru : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II
Unit Kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II

Menerangkan bahwa :

Nama : EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

NIP : 19930311 201402 1 001
Pangkat : Pengatur Tk. 1 / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : UPT. Puskesmas Singkawang Utara II

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah
No. Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jum. AK Ket. Bk. Fisik
Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama (10 pasien) April s/d Juni 2019 Pasien 956 17.208 Terlampir

2 Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tk.1 ( 10 pasien) Sda. Pasien 90 1.350 Terlampir

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang (10 pasien) Sda. Pasien 108 8.100 Terlampir

4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (10 pasien) Sda. Pasien 98 0.784 Terlampir

5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (10 pasien) Sda. Pasien 107 0.214 Terlampir

6 Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita (10 pasien) Sda. Pasien 286 2.860 Terlampir

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (10 pasien) Sda. Pasien 450 #REF! Terlampir

8 Melakukan penyuluhan medik Sda. Laporan 5 #REF! Terlampir

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (10 pasien) Sda. Pasien 958 #REF! Terlampir

10 Menguji kesehatan individu (10 pasien) Sda. Pasien 75 #REF! Terlampir

#REF!
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, 6 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II

BAMBANG ISWANDONO, SKM

NIP. 19760412 199603 1 005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JAB
BULAN : DESEM
N a m a : EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep
NIP : 19930311 201402 1 001
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. 1 / II d

No SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4 5
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
3 melakukan upaya promotif
Oksigenasi Sederhana
4 Melakukan Fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
5 Melakukan pengukuran antropometri 1
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap terampilan tindakan
Keperawatan KEPERAWATAN
C. PENGELOLAAN
1 Err:509
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II

SUSANTI, S.Si.T,M.Kes
NIP. 19711217 199101 2 004
HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : DESEMBER 2019
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
Kabupaten / Kota : Singkawang
Propinsi : Kalimantan Barat

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 1 1 1 1 1 1 1

1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

Singkawang, 2 Januari 2020

Pegawai yang bersangkutan

EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

19930311 201402 1 001
wang Utara II

JUM KET
30 31

1 1 11
0
0
1
1 1 11
7

awang, 2 Januari 2020

wai yang bersangkutan

UZUL AZMI, A.Md.Kep

0311 201402 1 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATA
BULAN : NOVEMBE
N a m a : EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep
NIP : 19930311 201402 1 001
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. 1 / II d

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
3 melakukan upaya promotif
Oksigenasi Sederhana
4 Melakukan Fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
5 Melakukan pengukuran antropometri
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap terampilan tindakan
c Keperawatan PROFESI
PENGEMBANGAN
1 ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II

SUSANTI, S.Si.T,M.Kes
NIP. 19711217 199101 2 004
ARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : NOVEMBER 2019
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
Kabupaten / Kota : Singkawang
Propinsi : Kalimantan Barat

PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 1 1 1 1 1 1
1
1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1

Singkawang, 31 November 2019

Pegawai yang bersangkutan

EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

19930311 201402 1 001
wang Utara II

JUM KET
30

7
1
1
0
7
4

g, 31 November 2019
yang bersangkutan

UL AZMI, A.Md.Kep
11 201402 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUSANTI,S.Si.T, M.Kes
NIP : 19711217 199101 2 004
Pangkat/Gol. Ru : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II
Unit Kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II

Menerangkan bahwa :

Nama : EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

NIP : 19930311 201402 1 001
Pangkat : Pengatur Tk. 1 / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : UPT. Puskesmas Singkawang Utara II

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
No. Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jum. AK Ket. Bk. Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Nov s/d Des 2019 Laporan 18 3.240 Terlampir

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu Sda. Tindakan 1 0.150 Terlampir

3 Oksigenasi Sederhana Sda. Tindakan 1 0.750 Terlampir

4 Melakukan Fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi Sda. Tindakan 1 0.080 Terlampir

5 Melakukan pengukuran antropometri Sda. Tindakan 18 0.360 Terlampir

Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap terampilan

6 Sda. Paisen 11 1.100 Terlampir
tindakan Keperawatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, 03 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II

SUSANTI, S.Si.T,M.Kes
NIP. 19711217 199101 2 004
 Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1114/Menkes/PB/XII/2008
Nomor : 27 Tahun 2008 Tgl. 01 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUSANTI,S.Si.T, M.Kes
NIP : 19711217 199101 2 004
Pangkat/Gol. Ru : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II
Unit Kerja : UPT Puskesmas Singkawang Utara II

Menerangkan bahwa :

Nama : EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

NIP : 19930311 201402 1 001
Pangkat : Pengatur Tk. 1 / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : UPT. Puskesmas Singkawang Utara II

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah
No. Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jum. AK Ket. Bk. Fisik
Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama (10 pasien) April s/d Juni 2019 Pasien 956 17.208 Terlampir

2 Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tk.1 ( 10 pasien) Sda. Pasien 90 1.350 Terlampir

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang (10 pasien) Sda. Pasien 108 8.100 Terlampir

4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (10 pasien) Sda. Pasien 98 0.784 Terlampir

5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (10 pasien) Sda. Pasien 107 0.214 Terlampir

6 Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita (10 pasien) Sda. Pasien 286 2.860 Terlampir

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (10 pasien) Sda. Pasien 450 #REF! Terlampir

8 Melakukan penyuluhan medik Sda. Laporan 5 #REF! Terlampir

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (10 pasien) Sda. Pasien 958 #REF! Terlampir

10 Menguji kesehatan individu (10 pasien) Sda. Pasien 75 #REF! Terlampir

#REF!
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, 6 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Singkawang Utara II

SUSANTI, S.Si.T,M.Kes
NIP. 19711217 199101 2 004
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
TAHUN : 2019
N a m a : EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep Unit Organisasi : UPT Puskesmas Singkawang Utara II
NIP : 19930311 201402 1 001 Kabupaten / Kota : Singkawang
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi : Kalimantan Barat
Pangkat/Gol.Ru : Pengatur Tk. 1 / II d

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agst Sept Okt Nov Des
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 7 11 18
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 1 0 1
3 Oksigenasi Sederhana 1 0 1
4 Melakukan Fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0 1 1
5 Melakukan pengukuran antropometri 7 11 18
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap terampilan tindakan Keperawatan 4 7 11
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………..
2 ……………………..
II UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif

Mengetahui : Singkawang, 03 Januari 2020

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

SUSANTI, S.Si.T,M.Kes EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

NIP. 19711217 199101 2 004 NIP. 19930311 201402 1 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI PENYELIA

Masa Penilaian : Oktober 2019 s/d Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a EKY NUZUL AZMI, A.Md.Kep

2. Nomor Induk Pegawai 19930311 201402 1 001

3. Nomor Seri Karpeg. B. 05001483

4 Tempat / Tanggal Lahir Sambas, 11-03-1993

5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur Tk.I / II d /(01-10-2017)

6. Jenis kelamin Laki-Laki

7. Pendidikan D-III Keperawatan

8. Jabatan Perawat Pelaksana

9. Masa kerja Lama Tahun Bulan

Baru Tahun Bulan

10. Unit kerja UPT Puskesmas Singkawang Utara II

II UNSUR Y ANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM

1 UNSUR UTAMA

PAK JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS HU

108.64 108.64
NOMOR : 800 / 1881 / DIKES/SDK-A , TANGGAL 31 OKTOBER 2019

A. PENDIDIKAN

1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.

2 Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 3.240 3.240

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.150 0.150

3 Oksigenasi Sederhana 0.750 0.750

4 Melakukan Fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.080 0.080

5 Melakukan pengukuran antropometri 0.360 0.360

Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap terampilan tindakan

6 1.100 1.100
Keperawatan

C. PENGEMBANGAN PROFESI

1. ……………………..

2. ……………………..

JUMLAH UNSUR UTAMA 108.640 5.680 114.320

2 UNSUR PENUNJANG

1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya

2. Anggota profesi

3. Penghargaan / Tanda Jasa

 JUMLAH UNSUR PENUNJANG

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 108.640 5.680 114.320

IV CATATAN TAMBAHAN :
Singkawang,
Kepala Unit Kerja Pengusul

BAMBANG ISWANDONO. SKM

NIP. 19760412 199603 1 005

V DAFTAR LAMPIRAN USUL :

1. SK. CPNS
2. SK. PNS
3. FC. Ijazah
4. Laporan Harian/Bulanan
5. DUPAK
6. DP-3 tahun terakhir.
7. SPMT
8. FC. Karpeg.

Singkawang,
Tim Penilai Sekretariat

VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Singkawang,
Ketua Tim Penilai Sekretariat