Checklist

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri Pada (APD)

Hari/Tanggal :
Unit :

1. Ketersediaan Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah tersedia alat pelindung Kepala (Nurse Cup)
Apakah tersedia alat pelindung mata / Google
Apakah tersedia alat pelindung tangan / Handscoon
Apakah tersedia alat pelindungKaki / Sepatu Boot
Apakah tersedia alat pelindung pernapasan (Masker
Bedah/N95)

2. Penggunaan Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah APD yang dipakai sesuai standar
Apakah APD yang digunakan sesuai dengan tugas yang
dikerjakan
Apakah APD terasa nyaman dipakai

3. Manajemen Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah terdapat SPO APD
Apakah ada sosialisasi penggunaan APD

Bandung, 5 Juni 2023

…………………………………………..

Kategori :

 Baik > atau = 85% (Patuh)

 Intermediate 76 - 75% ( Kepatuhan Sedang)
 Minimal < atau = 75% (Tidak Patuh)

Skoring Formula:

Nilai kepatuhan Jumlah Total Ya

Jumlah Total Ya dan tidak x 100

Checklist
 Kepatuhan Hand Hygiene

Hari/Tanggal :
Unit :

2. Ketersediaan Fasilitas Hand Hygiene

PERNYATAAN YA TIDAK
Tersedia Sabun Cair/ antibakterial disetiap wastafel
Tersedia Tissu disetiap wastafel
Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
Ada tempat sampah dibawah wastafel
Fasilitas cuci tangan bersih
Tersedia Handrub disetiap Ruangan
Tersedia poster Kebersihan Tangan

4. Kepatuhan Hand Hygiene

PERNYATAAN YA TIDAK
Sebelum Kontak Dengan Pasien
Sebelum Melakukan Tidakan Antiseptik
Setelah Terkena Cairan Tubuh Pasien
Setelah Kontak Dengan Pasien
Setelah Kontak Dengan Lingkungan pasien

5. Manajemen Hand Hygiene

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah terdapat SPO Hand Hygiene
Apakah ada sosialisasi penggunaan Hand Hygiene

Bandung, 5 Juli 2023

…………………………………………..

Kategori :

 Baik > atau = 85% (Patuh)

 Intermediate 76 - 75% ( Kepatuhan Sedang)
 Minimal < atau = 75% (Tidak Patuh)

Skoring Formula:

Nilai kepatuhan Jumlah Total Ya

Jumlah Total Ya dan tidak x 100