PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMANSARI
Jl. Kebon Bibit Utara II No. 182/58 Bandung 40116
Telp(022) 20455610 Email : puskesmastamansari.bdg@gmail.com

NOTULEN

Hari/Tanggal : Sabtu/11 Januari 2020

Waktu : 13.00 - selesai

Tempat : Ruang Aula UPT Puskesmas Tamansari

Pimpinan Rapat : Ibu Ai Maryani

Peserta Rapat : Staff Puskesmas UPT Puskesmas Tamansari (Pokja UKP)

Acara : Pendampingan Pasca Akreditasi Pokja UKP

I. Susunan Acara:
1. Penyambutan Pendamping Re-Akreditasi Pokja UKP, drg. Darlia
2. Pembahasan Dokumen, Bab Standar 5.3-5.5
3. Pembahasan Dokumen, Bab 3.8 terkait rekam medis
4. Penutupan

II. Pembahasan:
1. Informasi yang disampaikan oleh drg. Darlia terkait instrumen baru
akreditasi yang berubah menjadi 5 Bab, untuk Pokja UKP masuk ke Bab 3
dan di Bab 5 (terkait Peningkatan Mutu Puskesmas pada 5.3-5.5)
2. Disampaikan informasi oleh drg. Darlia pada standar Bab 5.3 Sasaran
Keselamatan Pasien diterapkan dalam Upaya Keselamatan Pasien, terdiri
atas 6 kriteria (5.3.1 – 5.3.6):
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar
• Diperlukan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien.
• Identifikasi pasien dilakukan dengan minimal 2 cara: nama
lengkap tanggal lahir, atau nomor rekam medis, dan tidak
boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien
dirawat.
• Identifikasi dilakukan setiap akan melakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit

5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam

pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
• Komunikasi yang tidak efektif antara lain : 1) terjadi pada
saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian
perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar
 shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit
yang lain
• Diperlukan penyusunan dan penerapan SK dan SOP
komunikasi efektif
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau
lewal telpon antara lain dapat dilakukan dengan
menggunakan tehnik SBAR (Situation, Background,
Asessment, Recommendation), yaitu dengan cara dicatat.
Dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfimasi ke
pemberi pesan.

5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat

yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat
yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan
dan / atau kejadian sentinel (kejadian yang dapat
menyebabkan kematian)
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya
obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound
alike)
• Perlu ditetapkan dan dilaksanakan SK dan SOP pengelolaan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
mirip, meliputi: penyimpanan, penataan, peresepan,
pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan
obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk obat psikotropika,
narkotika, dan obat dengan nama atau rupa mirip

5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat

sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan invasif dan
prosedurnya (SK dan SOP), yang meliputi semua tindakan
yang meliputi sayatan / insisi atau tusukan, termasuk,
tetapi tidak terbatas pada, pencabutan gigi, biopsi, dan
artrosentesis, dan mengidentifikasi area di mana prosedur
invasif dilakukan.
• memastikan pasien yang benar, prosedur yang benar, dan
sisi yang benar yang dilakukan tindakan dengan
menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang
meliputi:
a. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan /
prosedur; dan
c. Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya
 prosedur.
• Saran drg Darlia:
a. diperlukan odontogram untuk tindakan di ruang Gigi
b. perlu dituliskan di rekam medis jam saat pasien mulai
mendapatkan pelayanan di Puskesmas, untuk
keselamatan petugas jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan berdasarkan informasi dari pasien.

5.3.5 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko

infeksi yang didapat di fasilitas kesehatan
• Diperlukan penyusunan SOP dan disosialisasikan kepada
pasien dan petugas
• Diingatkan kembali kepada petugas di Puskesmas hal
terkait 6 langkah dan 5 kesempatan melakukan kebersihan
tangan dengan benar
• Perlengkapan dan peralatan yang wajib disediakan
puskesmas untuk melakukan kebersihan tangan, antara
lain sabun/handrub, tisu, air mengalir

5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan

dilaksanakan
• Perlu dilakukan penyusunan SK dan SOP screening risiko
jatuh
• Skrining risiko pasien jatuh dilakukan dengan pertanyaan
sederhana, misalnya misalnya apakah pasien pernah jatuh
dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir, apakah pasien
mengalami vertigo, apakah pasien mengkonsumsi obat yang
mengganggu keseimbangan, apakah pasien perlu bantuan
ketika berdiri/berjalan.

3. Disampaikan informasi oleh drg. Darlia pada standar Bab 5.4 Puskesmas
menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan, terdiri atas 2 kriteria (5.4.1 – 5.4.2):
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan
penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah
terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien .
 b. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah
mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi
cedera.
c. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi
atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat
berpotensi cedera pada pasien.
d. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang
terjadi tapi belum mengenai / terpapar pada pasien
karena dapat dicegah.
e. Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan
(unexpected occurrence yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.

5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam

memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
 Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
- penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan
keputusan bersama;
- bekerja dengan pasien atau klien
- bekerja dengan tenaga kesehatan lain
- bekerja di dalam sistem layanan kesehatan
- meminimalisir risiko
- mempertahankan kinerja profesional
- perilaku profesional dan beretika
- memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang
terstandar
- upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk
keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
 Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan
seperti:
seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan
atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat, memaki. Tindakan verbal tau non verbal yang
melecehkan teman.

4. Disampaikan informasi oleh drg. Darlia pada Standar Bab 5.5, Program
pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan,
terdiri atas 7 kriteria (5.5.1 -5.5.7):
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara
 komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
• Dilakukan oleh karyawan Puskesmas secara komprehensif
• Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur PPI dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
• Perlu dilakukan penyusunan program PPI oleh Puskesmas
yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri
dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi, Pendidikan dan pelatihan (dapat berupa pelatihan
atau workshop)
• Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan

5.5.2 Dilakukan identifikasi prosedur dan pelaksanaan yang terkait

dengan risiko infeksi dengan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko infeksi
• Harus dipastikan :
- ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan,
kacamata pelindung, masker, sepatu dan gaun
pelindung
- ketersediaan linen yang benar
- ketersediaan alat medis sesuai ketentuan
- terlaksananya penyuntikan yang aman
- penyimpanan dan penanganan produk makanan dan
nutrisi yang tepat, jika tersedia dan digunakan di pusat;
- pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan
pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpotensi
menular yang memerlukan pembuangan khusus seperti
benda tajam / jarum dan peralatan sekali pakai lainnya
yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan;
- proses untuk mengelola penggunaan kembali perangkat
sekali pakai; dan

5.5.3 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko

infeksi yang didapat di fasilitas kesehatan

5.5.4 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan

pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan
mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko
infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat,
dan lingkungan
• agar diperhatikan terkai APD, penyuntikan yang aman (SOP,
kesterilan alat, dan jarum sekali pakai), dekontaminasi (pre
 cleaning, pembersihan, disinfeksi dan atau sterilisasi), linen,
pengelolaan limbah (termasuk diingatkan kembali terkait
APD petugas yang mengambil limbah-limbah dari ruangan,
perjanjian kerjasama dengan pihak ke-3).

5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi pada proses

pelayanan dan transfer pasien dengan penyakit yang dapat
ditularkan melalui transmisi air borne
• ditetapkan dan disusun SK dan SOP pencegahan penularan
infeksi melalui transmisi air borne
• dilakukan identifikasi penyakit yang ditularkan melalui
transmisi air borne, pencegahan dan penular infeksi, serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak

infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
• ditetapkan SK tentang outbreak penanggulangan yang
dilakukan sesuai wewenang
• Kriteria dilakukannya outbreak:
- terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau
sejak lama tidak pernah muncul
- peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding
periode sebelumnya.
- kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu
yang sama

5.5.7 Dilakukan upaya penggunaan antimikroba secara bijak

untuk mengendalikan resistensi antimikroba
• Perlu ditetapkan kebijakan dan panduan penggunaan
antimikroba di Puskesmas.
• Perlu dilakukan edukasi penggunaan antimikroba secara
bijak pada tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas

5. Disampaikan informasi oleh drg. Darlia terkait bab 3.8 (Rekam Medis),
terdiri atas kriteria:
3.8.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur,
simbol, dan istilah yang dipakai
• Diperlukan standarisasi terminology, definisi, kosa kata, dan
penamaan RM
• Diperlukan standarisasi singkatan dan symbol yang
digunakan dalam RM

3.8.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan

dan tanggung jawab pekerjaan
 • Ditetapkan SK terkait praktisi yang memiliki akses ke RM
• Penggunaan RM untuk penelitian perlu diatur untuk menjaga
rahasia informasi RM

3.8.3 Adanya sistem pengisian informasi klinis secara lengkap dan

jelas didalam rekam medis
• Disepakati secara bersana-sama isi RM sesuai dengan
kebutuhan informasi
• Isi Informasi klinis pada rawat jalan di FKTP, paling
sedikit meliputi :
o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesis
o Hasil pemeriksaan
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan
o Pengobatan dan atau tindakan
o Persetujuan dan penolakan tindakan jika
diperlukan
o Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan

3.8.4 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan

rekam medis
• Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
• Saran drg. Darlia:
- Ditunjuk 1 orang pegawai yang memeriksa kelengkapan
RM
- Dibuatkan General Consent untuk pasien baru
- Apabila terdapat lebih dari 1 dokter gigi dalam 1 fasilitas
kesehatan, maka RM dibuat terintegrasi
- RM untuk pasien UGD ditambahkan dengan hasil
pemeriksaan triase identitas dan nomor kontak pengantar,
sarana transportasi yang digunakan
- Untuk memeriksa kelengkapan RM diambil sampel
sebanyak 10% dari total RM
- Pedoman pendaftaran perlu disusun sebagai acuan
pendaftaran
- Hak dan kewajiban pasien aar dibuatkan Bahasa yang
 awamnya untuk disosialisasikan kepada pasien agar
mudah dimengerti

III. Kesimpulan
1. Perlu dilakukan pengidentifikasian terhadap apa yang akan
dilakukan dalam waktu terdekat dan dikomunikasikan dengan
Kepala Puskesmas
2. Dilakukan pengidentifikasian terkait dokumen apa yang masih
perlu dibuat dan apa yang masih perlu diperbaiki
3. Perlunya dilakukan penetapan indikator mutu layanan klinis yang
baru

Bandung, 11 Januari 2020

Notulen,

Tridessy Nanda Sari