FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Bagian : Pendaftaran & RM

LANGKAH
momen cuci tangan
Melepas TANG
NO TANGGAL NAMA PETUGAS perhiasan dan
jam tangan
1 2 3 4 5 1

1 Taohid √ √ √ √ √ √
2 Muktirasa √ √ √ √ √ √ √
3 Roumoldus √ √ √ √ √
4 Dedi √ √ √ √ √
5 Selvia √ √ √ √ √ √ √

KETERANGAN :
1 Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
2 Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau c Berbasis alcohol tanpa menggunakan air m
3 Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air mengalir maka wakt
4 Penghitungan kepatuhan :

LIMA MOMENT CUCI TANGAN : cuci tangan =

1 Sebelum Kontak dengan Pasien Jumlah Item

2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan Pasien
5 Sesudah menyentuh lingkungan pasien
I TANGAN
Surveyor :
LANGKAH CUCI
WAKTU
TANGAN
JUMLAH
HR : HW :40
2 3 4 5 6
20-30' -60'

√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

menggunakan air mak 20-30'

engalir maka waktuny

JumlX 100
 FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bagian : Pendaftaran
LANGKAH
momen cuci tangan
Melepas
NO TANGGAL NAMA PETUGAS perhiasan dan
1 2 3 4 5 jam tangan 1

1 dr. Novi v v v v v v

KETERANGAN :
1 Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
2 Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau c Berbasis alcohol tanpa menggunakan air m
3 Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air mengalir maka wakt
4 Penghitungan kepatuhan :

LIMA MOMENT CUCI TANGAN : cuci tangan =

1 Sebelum Kontak dengan Pasien Jumlah Item

2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan Pasien
5 Sesudah menyentuh lingkungan pasien
I TANGAN
Surveyor :
LANGKAH CUCI
WAKTU
TANGAN
JUMLAH
HR : HW :40
2 3 4 5 6
20-30' -60'

v v v v v

menggunakan air mak 20-30'

engalir maka waktuny

JumlX 100
 FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bagian : ANAMNESA
LANGKAH
momen cuci tangan
Melepas
NO TANGGAL NAMA PETUGAS perhiasan dan
1 2 3 4 5 jam tangan 1

1 Nurherdiansyah √ √ √ √ √ √
2 Ai Maryani √ √ √ √ √ √
3 Yulindawati √ √ √ √ √ √

KETERANGAN :
1 Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
2 Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau c Berbasis alcohol tanpa menggunakan air m
3 Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air mengalir maka wakt
4 Penghitungan kepatuhan :

LIMA MOMENT CUCI TANGAN : cuci tangan =

1 Sebelum Kontak dengan Pasien Jumlah Item

2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan Pasien
5 Sesudah menyentuh lingkungan pasien
I TANGAN
Surveyor :
LANGKAH CUCI
WAKTU
TANGAN
JUMLAH
HR : HW :40
2 3 4 5 6
20-30' -60'

√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

menggunakan air mak 20-30'

engalir maka waktuny

JumlX 100
 FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bagian : BP
LANGKAH
momen cuci tangan
Melepas
NO TANGGAL NAMA PETUGAS perhiasan dan
1 2 3 4 5 jam tangan 1

1 dr. Nita v v v v v v
2 Yulia Rahmi v v v v v v

KETERANGAN :
1 Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
2 Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau c Berbasis alcohol tanpa menggunakan air m
3 Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air mengalir maka wakt
4 Penghitungan kepatuhan :

LIMA MOMENT CUCI TANGAN : cuci tangan =

1 Sebelum Kontak dengan Pasien Jumlah Item

2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan Pasien
5 Sesudah menyentuh lingkungan pasien
I TANGAN
Surveyor :
LANGKAH CUCI
WAKTU
TANGAN
JUMLAH
HR : HW :40
2 3 4 5 6
20-30' -60'

v v v v v
v v v v v

menggunakan air mak 20-30'

engalir maka waktuny

JumlX 100
 FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bagian : FARMASI
LANGKAH
momen cuci tangan
Melepas
NO TANGGAL NAMA PETUGAS perhiasan dan
1 2 3 4 5 jam tangan 1

1 Arif Hidayatulah v v v v v
2 Ane sari v v v v v

KETERANGAN :
1 Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
2 Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau c Berbasis alcohol tanpa menggunakan air m
3 Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air mengalir maka wakt
4 Penghitungan kepatuhan :

LIMA MOMENT CUCI TANGAN : cuci tangan =

1 Sebelum Kontak dengan Pasien Jumlah Item

2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan Pasien
5 Sesudah menyentuh lingkungan pasien
I TANGAN
Surveyor :
LANGKAH CUCI
WAKTU
TANGAN
JUMLAH
HR : HW :40
2 3 4 5 6
20-30' -60'

v v v v v v
v v v v v v

menggunakan air mak 20-30'

engalir maka waktuny

JumlX 100
 FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bagian : KIA
LANGKAH
momen cuci tangan
Melepas
NO TANGGAL NAMA PETUGAS perhiasan dan
1 2 3 4 5 jam tangan 1

1 Rodiah v v v v v v
2 Maya Novitasari v v v v v v

KETERANGAN :
1 Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
2 Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau c Berbasis alcohol tanpa menggunakan air m
3 Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air mengalir maka wakt
4 Penghitungan kepatuhan :

LIMA MOMENT CUCI TANGAN : cuci tangan =

1 Sebelum Kontak dengan Pasien Jumlah Item

2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan Pasien
5 Sesudah menyentuh lingkungan pasien
I TANGAN
Surveyor :
LANGKAH CUCI
WAKTU
TANGAN
JUMLAH
HR : HW :40
2 3 4 5 6
20-30' -60'

v v v v v
v v v v v

menggunakan air mak 20-30'

engalir maka waktuny

JumlX 100
 FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bagian : LABORATORIUM
LANGKAH
momen cuci tangan
Melepas
NO TANGGAL NAMA PETUGAS perhiasan dan
1 2 3 4 5 jam tangan 1

1 Eka Destiana v v v v v

KETERANGAN :
1 Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
2 Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau c Berbasis alcohol tanpa menggunakan air m
3 Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air mengalir maka wakt
4 Penghitungan kepatuhan :

LIMA MOMENT CUCI TANGAN : cuci tangan =

1 Sebelum Kontak dengan Pasien Jumlah Item

2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan Pasien
5 Sesudah menyentuh lingkungan pasien
I TANGAN
Surveyor :
LANGKAH CUCI
WAKTU
TANGAN
JUMLAH
HR : HW :40
2 3 4 5 6
20-30' -60'

v v v v v

menggunakan air mak 20-30'

engalir maka waktuny

JumlX 100
 FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bagian : ADMINISTRASI
LANGKAH
momen cuci tangan
Melepas
NO TANGGAL NAMA PETUGAS perhiasan dan
1 2 3 4 5 jam tangan 1

1 dr. Ulia Siska v v v v v v

2 Seni v v v v v v
3 Yudithia alifa v v v v v
4 Teti Mulyati v v v v v

KETERANGAN :
1 Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
2 Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau c Berbasis alcohol tanpa menggunakan air m
3 Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air mengalir maka wakt
4 Penghitungan kepatuhan :

LIMA MOMENT CUCI TANGAN : cuci tangan =

1 Sebelum Kontak dengan Pasien Jumlah Item

2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan Pasien
5 Sesudah menyentuh lingkungan pasien
I TANGAN
Surveyor :
LANGKAH CUCI
WAKTU
TANGAN
JUMLAH
HR : HW :40
2 3 4 5 6
20-30' -60'

v v v v v
v v v v v
v v v v v
v v v v v

menggunakan air mak 20-30'

engalir maka waktuny

JumlX 100
 FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bagian : MTBS
LANGKAH
momen cuci tangan
Melepas
NO TANGGAL NAMA PETUGAS perhiasan dan
1 2 3 4 5 jam tangan 1

1 Weliya K v v v v v
2 Resti v v v v v
3 Aisa Salwa v v v v v

KETERANGAN :
1 Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
2 Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau c Berbasis alcohol tanpa menggunakan air m
3 Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) ata Dengan sabun dan air mengalir maka wakt
4 Penghitungan kepatuhan :

LIMA MOMENT CUCI TANGAN : cuci tangan =

1 Sebelum Kontak dengan Pasien Jumlah Item

2 Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3 Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan Pasien
5 Sesudah menyentuh lingkungan pasien
I TANGAN
Surveyor :
LANGKAH CUCI
WAKTU
TANGAN
JUMLAH
HR : HW :40
2 3 4 5 6
20-30' -60'

v v v v v
v v v v v
v v v v v

menggunakan air mak 20-30'

engalir maka waktuny

JumlX 100