KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RSIA SOERYA

FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

RUANG : NAMA SURVEYOR :

MOMENT CUCI
Melepas LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU
TANGAN
NO TGL NAMA PETUGAS perhiasan JUMLAH
HR : HW :
1 2 3 4 5 dan jam 1 2 3 4 5 6
20-30 40-60

KETERANGAN :
1. Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( - ) LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
2. Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau cuci tangan
Berbasis alcohol tanpa menggunakan air maka waktunya 1. Sebelum Kontak dengan Pasien
20-30 2. Sebelum melakukan tindakan Aseptik
3. Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
Dengan sabun dan air mengalir maka waktunya 40-60
4. Sesudah kontak dengan Pasien
4. Penghitungan kepatuhan :
CUCI TANGAN = Jumlah Ya X 100 5. Sesudah menyentuh lingkungan pasien
Jumlah Item
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RSIA SOERYA

DATA PEMETAAN HAND HYGIENE

3 X PENGAMATAN
NAMA
NO
KARYAWAN PENGAMATAN KE 1 PENGAMATAN KE 2 PENGAMATAN KE 3

TEPAT TDK TEPAT TEPAT TDK TEPAT TEPAT TDK TEPAT