KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RSIA SOERYA

FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

BAGIAN : NAMA SURVEYOR :

Melep
as
MOMENT CUCI Perhia LANGKAH CUCI JUML
WAKTU
TANGAN san TANGAN AH
TG NAMA
NO dan
L PETUGAS
Jam
HR : HW :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 20- 40-
30 60

1
2
3
4
5
6
7
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

KETERANGAN : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( - )
2. Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau cuci tangan1. Sebelum Kontak dengan Pasien
Berbasis alcohol tanpa menggunakan air maka waktunya 2. Sebelum melakukan tindakan Aseptik
20-30 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh
3. Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan pasien
Dengan sabun dan air mengalir maka waktunya 40-60 4. Sesudah kontak dengan Pasien
4. Penghitungan kepatuhan : 5. Sesudah menyentuh lingkungan
pasien
 CUCI TANGAN = Jumlah Ya X 100
Jumlah Item

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RSIA SOERYA

DATA PEMETAAN HAND HYGIENE

3 X PENGAMATAN

NAMA
NO PENGAMATAN KE 1 PENGAMATAN KE 2 PENGAMATAN KE 3
KARYAWAN
TDK TDK TDK
TEPAT TEPAT TEPAT
TEPAT TEPAT TEPAT
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RSIA SOERYA

PENGAMATAN HARIAN

NAMA TGL. PENGAMATAN KETERANGAN

NO
PASIEN MRS IDO PLEBITIS ISK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RSIA SOERYA

DAFTAR HADIR SOSIALISASI HAND HYGIENE

NO NAMA DIVISI TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38