KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RS BUNDA MULIA CIKARANG

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI LANGKAH CUCI WAKTU JUMLAH

NAMA TANGAN TANGAN
PETUGAS
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: HW:
20-30’ 40-60’
DOKTER
PERAWAT/BIDAN
NAKES LAIN
MAHASISWA

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - ) 1. Sebelum Kontak dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya 2. Sebelum melakukan tindakan tindakan aseptic
Cuci Tangan X 100% 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh Pasien
Jumlah Item 4. Sesudah Kontak dengan Pasien
5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar Pasien

IPCN

( )
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RS BUNDA MULIA CIKARANG

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :

PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

MASKER HANDSCOON CELEMEK/ ALAS KAKI GOOGLE TOPI
APRON KHUSUS
DOKTER
PERAWAT/BIDAN
NAKES LAIN
MAHASISWA

Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci tangan X 100 %
Jumlah Item
3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas
IPCN

( )