KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RS BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :
NO PETUGAS NAMA MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JUMLAH
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: HW:
20-30’ 40-60’
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Keterangan :
LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
1. Sebelum Kontak dengan Pasien
2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis
2. Sebelum melakukan tindakan tindakan aseptic
alcohol maka waktunya 20-30’
3. Sesudah menyentuh cairan tubuh Pasien
3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air
4. Sesudah Kontak dengan Pasien
sabun maka waktunya 40-60’
5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar Pasien
4. Penghitungan Kepatuhan Cuci tangan : Jumlah Ya
X 100%
Jumlah Item
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RS BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :
NO PETUGAS NAMA JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) KET
PETUGAS
MASKER HANDSCOON CELEMEK/ ALAS KAKI GOOGLE TOPI
APRON KHUSUS
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Keterangan :
Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
Non Medis
2. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas - Staf
3. Penghitungan Kepatuhan Penggunaan APD : Jumlah Ya - Kebersihan
X 100%
Jumlah Item - Loundry
- gizi