KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruang :
Bulan :
Nama surveyor :
PETUGAS NAMA PETUGAS MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20-30 HW: 40-60
DETIK DETIK
DOKTER

PERAWAT/BIDAN

NAKES LAIN

LAINNYA

KETERANGAN : LIMA MOMEN MENCUCI TANGAN :

1. Jika Ya, beri tanda (√). Jika tidak, beri tanda (-) 1. sebelum kontak dengan pasien.
2. Jika petugas melakukan handrub (HR) atau cuci tangan berbasis 2. sebelum melakukan tindakan asepsis.
alcohol, maka waktunya 20-30 detik
3. Jika petugas melakukan handwash (HW) atau cuci tangan dengan air 3. setelah terkena cairan tubuh pasien.
mengalir, maka waktunya 40-60 detik
4. Perhitungan kepatuhan Cuci tangan : 4. setelah kontak dengan pasien.
(Jumlah Ya/ Jumlah item) X 100% 5. setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Nama Ruang :
Bulan :
Nama surveyor :
PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

MASKER HANDSCOON CELEMEK / ALAS KAKI GOGGLE TOPI

APRON KHUSUS
DOKTER

PERAWAT/BIDAN

NAKES LAIN

LAINNYA

KETERANGAN :

1. Jika Ya, beri tanda (√). Jika tidak, beri tanda (-)
2. Perhitungan Kepatuhan Penggunaan APD :
Jumlah Ya / Jumlah Item X 100%
3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas.