RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI Nama pasien : _________________________

RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI Tanggal Nama

lahir pasien
: _____________________ L/P
: _________________________
Telp. 08113811012, 08113811013/381104 No. RM Tanggal: lahir_________________________
e-mail
: _____________________ L / P
Telp.:rumahsakitmamami@yahoo.com
08113811012, 08113811013/381104 No. RM : _________________________
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
e-mail :rumahsakitmamami@yahoo.com
DAFTAR TILIKPEMBERIAN
PEMBERIANINFORMASI
TRANSFUSI DARAH
JENIS darah
Kantong TINDAKAN
yang diterima : TRANSFUSI DARAH
Nama DPJPDarah
a. Jenis : :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi
b. Golongan Darah : Persetujuan :
Diberikan Pada Waktu Tanggal : Jam :
No Jenis
c. Nomor Kantong Informasi : Isi Informasi Tanda ()
1 Pengetian tranfusi darah Suatu proses memasukan komponen darah dan orang
d. Tanggal Kadaluarsa : sehat ( donor) kedalam tubuh orang sakit ( pasien ) secara
intravena
2 Jenis darah / komponen Komponen darah yang tersedia sebagai berikut
1. Cocokan Instruksi dokter direkam medis, formulir transfuse darah,kantong darah
Darah
Darah Penuh ( Whole Blood )
Instruksi Dokter Packed RedFormulir
Cell ( PRCTranfusi
) Kantong Darah
Keterangan Thrombocyte Concentrate ( TC )
Sesuai Frsh Frozen
Tidak Plasma ( FFP
Sesuai )
Tidak Sesuai Tidak
Cryoprecipipote
Sesuai Sesuai Sesuai
darah merah cuci ( washed red cell )
a. Jenis Darah Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai
indikasi.
3b. Golongan
Tujuan / transfuse
Darah darah Anemia karena pendarahan akut
Anemia kronik
c. No Stok Kantong Pendarahan karena kekurangan komponen darah
Darah Plasma loss hipoalbuminemia tidak dapat diberikan
plasma substitute atau larutan albumin
d. Tanggal
4 Kadaluarsa
Resiko / komplakasi Komplikasi transfuse darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterbatasan system imun tubuh
2. Cocokan kantong darah dengan menanyakan identitasiimunologi
a. Komplikasi pasien dan( golongan
berhubungandarah dengan
reaksi transfuse )
Gelang b. Komplikasi
Identifikasi non imunologi ( disebabkan
Pasien efak Darah
Kantong fisik
dari komponen darah dan infeksi )
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfuse
Keterangan
Sesuai a. Komplikasi segera ( immediateSesuai
Tidak ) Tidak
b. Komplikasi tertunda
Sesuai ( delaved ) Sesuai
5 Tata cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah
pada darah vena 5 ml untuk contoh darah, Jika jarak
a. Nama Lengkap antara 2 kali 1 transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan
contoh darah baru.
b. Tanggal Lahir
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke unit
transfuse darah / PMI
c. No.Rekam Medis 3. Setelah darah transfuse darah datang, maka
dilakukan prosedur transfuse darah.
d. Golongan Darah
4. Jenis dan jumlah transfuse darah yang diberikan
sesuai dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut.
6 Lain lain 1. Pembiayaan darah transfuse ditanggung oleh pasien
dan atau keluarga pasien termasuk darah transfuse
yang sudah dipesan dan atau dibeli meskipun tidak
terpakai atau sisa yang dikarenakan keadaan pasien.
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter …………………………………Telah menerapkan hal hal Tanda
diatas secara benar secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya Tangan
dan/atau berdiskusi.
Dengan ini meyatakan bahwa saya/ keluarga pasien…………………………………………..……… telah Tanda
menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda atau nparaf di kolom Tangan
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi, dan telah
memahaminya.
*Bila Pasien Tidak Kompeten atau Tidak Mau Menerima Informasi,Maka Penerima Informasi Adalah Wali
atau Keluarga Terdekat
 Telah Diverivikasi Oleh

(________________________) (________________________)