Rumah Sakit RMK 05D

LAWANG MEDIKA
Jl. Dr. Cipto 8 Bedali, Lawang, Kab. Malang Jawa Timur – Indonesia
Telp : 62-341-420888 (Hunting) Fax 62 – 341 - 423338

Nama Pasien :
PEMBERIAN INFORMASI &
Tgl Lahir No Rekam Medis Jenis kelamin Ruang / Kls PENOLAKAN TINDAKAN
TRANFUSI DARAH
L P

JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan *
Diberikan pada waktu Tanggal :
NO JENIS INFORMASI
1 Definisi Tindakan
2 Jenis Darah / Komponen
Darah
3 Indikasi tindakan
4 Tujuan
5 Komplikasi
6 Manfaat
7 Tata cara
8 Resiko / Komplikasi
PEMBERIAN INFORMASI
Jam :
ISI INFORMASI TANDA (√ )
Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat (Donor)
kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena.
Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
 Darah penuh (Whole Blood)
 Packed Red Cell (PRC)
 Thrombocyte Concentrate (TC)
 Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Cryoprecipitate
 Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.
 Anemia karena perdarahan akut.
 Anemia kronik.
 Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, factor
pembekuan)
 Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma
substitute atau larutan albumin
 Menormalkan kadar volume darah dalam tubuh
 Mengobati anemia
 Memperbaiki sistem penyaluran oksigen
 Menghindari resiko penyakit yang lebih parah
Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari komponen
darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
1. Menormalkan kadar volume darah dalam tubuh
2. Mengobati anemia
3. Memperbaiki sistem penyaluran oksigen
4. Menghindari resiko penyakit yang lebih parah
5. Memperbaiki sistem pembuangan zat beracun
6. Mengganti sel-sel darah yang mati atau rusak
7. Meningkatkan sistem imum tubuh
8. Memperbaiki proses pembekuan darah
9. Mengurangi risiko perdarahan berlebih
1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5
ml untuk contoh darah.
Jika jarak antara 2 kali transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan contoh
darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Transfusi
Darah/PMI.
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi
darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan medis dari pasien tersebut.

9 Dampak 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau keluarga

pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan/atau dibeli
meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien.
2. …………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………....
10 Prognosis Ad Bonam

11 Alternatif

12 Kondisi Pasien Keadaan umum :

TD : mmHg
Nadi : x/menit
Suhu : C