Nama :

TL / Umur :
No RM :
Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI DARAH DAN PRODUK DARAH

Nama Dokter yang Meminta Darah
Pemberi Informasi

Penerima Informasi*

Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Pengertian Transfusi Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat
Darah (Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena.
2 Jenis Darah / Komponen Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
Darah  Darah penuh (Whole Blood)
 Packed Red Cell (PRC)
 Thrombocyte Concentrate (TC)
 Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Cryoprecipitate
 Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai
indikasi.
3 Tujuan / Indikasi  Anemia karena perdarahan akut.
Transfusi Darah  Anemia kronik.
 Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit,
faktor pembekuan)
 Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan
plasma substitute atau larutan albumin
 Profilaksis karena operasi besar atau riwayat operasi
sebelumnya
4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi
transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5 Tata Cara 1. Menginformasikan kepada pasien/ keluarga tentang tindakan
yang akan dilakukan;
2. Kemudian siapkan peralatan sebagai berikut :
a. Blood Set;
b. Abbocath sesuai kebutuhan;
c. Cairan infuse NaCl 0,9 %;
d. ET (Extention Tubing), three way;
e. Transfusion pump;
f. Blood warmer (jika diperlukan);
g. Labu darah (sesuai dengan jenis dan golongan darah);
h. Sarung tangan dan nierbekken.
3. Periksa kelayakan darah dalam labu seperti warna dan
bentuknya;
4. Cocokkan nama pasien, tanggal lahir, golongan darah, nomor
labu darah, tanggal pengambilan dan tanggal kadaluarsa
MED.030.0718.00
 antara kartu labu darah, label labu darah, formulir permintaan
serta status pasien.
Pencocokkan data pasien , data labu darah dilakukan oleh 2
(dua) staf rumah sakit ibu dan anak Aisyiyah dalam memastikan
data tersebut.
6 Lain - Lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/ atau
keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan
dan/ atau dibeli meskipun tidak terpakai/ sisa yang
dikarenakan keadaan pasien.
2. _________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya, telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya / berdiskusi.
Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanan serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/
berdiskusi, dan telah memahaminya.
Tanda Tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN PEMBERIAN DARAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Tanggal lahir / Jenis kelamin : ................/ ............../ .......................... laki-laki / perempuan
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Bukti diri / KTP : .................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
Terhadap : diri saya sendiri / Istri / Anak / Ibu / Lainnya
Nama : .................................................................................................
Umur / jenis kelamin : ................/ ............../ .......................... laki-laki / perempuan
Alamat : .................................................................................................
Dirawat di : .................................................................................................
No. Rekam Medik : .................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya demikian
pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Bangkalan, ......................, 20.......

Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

MED.030.0718.00
MED.030.0718.00