Identifikasi Pasien

RSU KMC LURAGUNG No. RM :

Jln. Raya Luragung Nama :
Desa Cirahayu Tgl. Lahir :
Luragung - Kuningan
Jenis Kelamin : L/P *)
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Petugas Pelaksana tindakan transfusi menyatakan bahwa telah menerangkan hal terkait dengan transfusi darah
dibawah ini secara benar dan jelas, dan sudah memberi kesempatan pada Pasien / keluarga untuk bertanya dan
berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. PENGERTIAN TRANSFUSI Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat (Donor) ke tubuh
orang sakit ( Pasien)
2. JENIS DARAH Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya
komponen darah
3. TUJUAN TRANSFUSI Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam
bentuk sel darah maupun komponen komponennya
4. RESIKO Pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga
menimbulkan penyulit tergantung pada masing masing individu
penerimanya, terlebih pada pasien yang ada riwayat alergi
5. KOMPLIKASI Penyulit atau komplikasi yang bisa timbul sifatnya dapat terjadi cepat
(akut) atau lambat, selain itu bila dilakukan Transfusi dalam jumlah
banyak dan cepat juga dapat menimbulkan akibat seperti yang tertera
di bagian belakang surat pernyataan ini.
KOMPLIKASI / PENYULIT TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Pada saat transfusi dilakukan, bisa terjadi suatu penyulit atau komplikasi , yaitu yang disebut dengan :
1. Reaksi imunologi, yang bisa terjadi dalam bentuk : 2. Reaksi Non Imunologi, biasanya bisa terjadi dalam
bentuk :
a. Reaksi Transfusi Hemolitik
Tanda-tanda yang terjadi ialah menggigil, panas, a. Reaksi transfusi “Pseudohemolytic”
kemerahan pada muka, bendungan vena leher , b. Reaksi yang disebabkan oleh volume yang
nyeri kepala, nyeri dada, mual, muntah, nafas berlebihan.
cepat dan dangkal, takhikardi, hipotensi, c. Reaksi karena darah transfusi
hemoglobinuri, oliguri, perdarahan yang tidak bisa terkontaminasi dengan bakteri
diterangkan asalnya, dan ikterus. d. Virus hepatitis
e. Lain-lain penyakit yang terlibat pada terapi
transfusi misalnya malaria, sifilis, virus
CMG dan virus Epstein-Barr parasit serta
b. Reaksi Transfusi Non hemolitik bakteri.
Reaksi non imunologi bisa berupa Reaksi f. AIDS.
transfusi “febrile”, Tanda-tandanya
adalah:Menggigil, panas, nyeri kepala, nyeri otot, 3. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi
mual, batuk yang tidak produktif. darah massif, yaitu transfusi dalam jumlah
Atau bisa juga dalam bentuk Reaksi alergi, yang banyak dan cepat bisa terjadi :
sering terjadi dalam bentuk Urtikaria, dimana
penderita merasa gatal-gatal dan biasanya muka
penderita sembab. Reaksi yang bisa timbul juga a. Dilutional Coagulopathy
adalah Alergi yang berat walau arang terjadi dan b. Dissaminated Intravaskular Coagulation
ini kita sebut reaksi anafilaksis, dengan tanda- c. Intoksikasi Sitrat (Jarang terjadi )
tanda sebagai berikut : sesak nafas, hipotensi, d. Hiperkalemi
edema larings, nyeri dada, dan shok e. Hipotermi
f. Post transfusion hepatitis (PTH).
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal TANDA TANGAN
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TANDA TANGAN
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya
dan telah memahaninya
 PERSETUJUAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………… tanggal lahir : ………....... ( L / P) *)
No.KTP/SIM/PASPOR : ..............................................................................
Alamat : ……………………………………………………….
………………………………………………… Telpon : ………….
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga:
………......................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh
Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan Pembiusan tersebut terhadap
Nama : ………………………………… tanggal lahir : ……….... ( L / P) *)
No RM : ......................................................
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………. Telpon : ………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang
akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh
atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut.

Yang Menyatakan Saksi

(…………………………………………) (…………………………………………)
TTD & Nama Terang Pasien / Wali TTD & Nama Terang Dokter/Perawat

PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………… tanggal lahir : ……….... ( L / P) *)
No.KTP/SIM/PASPOR : ..............................................................................
Alamat : ……………………………………………………….
………………………………………………… Telpon : ………….
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga:
……….
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh
Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN
untuk dilakukan Tindakan Pembiusan tersebut terhadap
Nama : ………………………………… tanggal lahir : ……… ( L / P) *)
No RM : ......................................................
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………. Telpon : ………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang
akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh
atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut.

Yang Menyatakan Saksi

(…………………………………………) (…………………………………………)
TTD &Nama Terang Pasien / Wali TTD &Nama Terang Dokter/Perawat