No RM :

Nama pasien :
MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI
Tanggal Lahir :
DARAH
Jenis Kelamin : ( L/P )

Ruang Rawat : Riwayat alergi : Ya Sebutkan :

Tidak
Dokter yang merawat :
Pernah Tranfusi Darah/Produk Darah : Ya Tidak
TTV REAKSI
JENIS NO ISI TTD & Nama
TGL JAM -/+
DARAH KANTONG (ML) TD NADI RR S Perawat/Bidan
(sebutkan)