PENGELOLAAN PASIEN TRANSFUSI DARAH

RSUD DR.BEN MBOI Cek List Pre Transfusi NO.RM

Nama JenisKelamin :
TglLahir Gol. Darah : A / B / O / AB* Rhesus : Pos / Neg
GolonganDara
Identitas
KomponenDa hPasienSesuai Volume KantongDarah
Tgl/ Jam No. Seri ReaksiAlergiTr Label
Transfusik rahSesuaiInst denganProdu DarahSesuai UtuhTidakBoc Darahtidak
darahditer KantongD ansfusiDarahS DarahSesuaid CATATAN PETUGAS
e: ruksiDokter kDarah yang denganInstr or expired
ima arah ebelumnya engan
Tersedia uksi
Barcode

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK Petugas1 Petugas2

 Monitoring Transfusi

RSUD DR.BEN MBOI MONITORING TRANSFUSI NO.RM

Tgl/Jam
15 menit sebelum 15 menit setelah darah 1 jam setelah darah
Jam Reaksi Jam 4 jam setelah transfusi
transfusi masuk masuk Reaksi Dokter/
Mulai Selama Selesai
T Transfusi Perawat
N T RR Transfusi TD N T RR TD N T RR Transfusi Transfusi TD N T RR
D
1. Laporan Kejadian Reaksi Transfusi Darah

NO. RM.

Nama : Tanggal/Lahir :
LEMBAR LAPORAN
Alamat :
KEJADIAN REAKSI
Ruang : Kelas :
TRANSFUSI
an
Golongan Darah : A / B / O / AB Rhesus:pos/neg Diagnosis:
Nama Dokter : dr.
Jenis Reaksi Transfusi: (dilingkari)
0 : Tidak ada keluhan tanda/ reaksi
1 : Demam
2 : Mengigil
3 : Urticaria
4 : Hipotensi/ Hipertensi
5 : Palpitasi
6 : Dipsnoe
7 : Urine gelap
8 : Pendarahan/ DIC
9 : Lainnya
Tindakan :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Sebelum Sesudah Transfusi

Transfusi
Tanggal
Hb
Leukosit
Eritrosit
Haematokrit
Golongan Darah
DCT/ ICT

Crossmatch Ulangan
Urine Lengkap

Pemeriksaan Lain
Dokter

(……………………………………….)