Nama :

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
MONITORING No. Rekam Medis :
PEMBERIAN TRANSFUSI Ruang/Kelas :
DARAH
Riwayat alergi :  Ya , sebutkan : Pernah tranfusi darah / produk darah :  ya  Tidak
 Tidak
Dokter yang merawat :
Checklist kantong dan label darah
Identitas pada kantong darah :
Golongan darah/Rh :
Jenis darah : PRC WB TROMBOSIT FFP
Nomor stock pada kantong darah :
Tanggal terima :
Verfikasi Penerima Darah Tranfusi : Perawat I : ( )
Perawat II : ( )
TGL JAM ISI TTV Nama Perawat / Bidan REAKSI
(ML) TD Nadi RR S  /  (sebutkan)

Observasi dilakukan pada . :

1. 30 menit sebelum pemasangan tranfusi darah .
2. 10-15 menit mulai dari pertama pemasangan tranfusi darah.
3. Setiap per 1 jam selama transfusi berlangsung.
4. 1 jam setelah selesai pemasangan tranfusi darah.
Catatan : 1. Perawat I yaitu perawat yang menerima darah dan mengisi ceklis transfusi darah.
2. Perawat II yaitu perawat yang mendampingi proses pengisian ceklis transfusi darah