SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………

Suami / Istri / Anak / Orangtua / Saudara / Lain-lain : ……………………………….. *) , dari pasien

yang beridentitas :

Nama : ………………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk dirujuk ke RSUD Pandega Kab. Pangandaran dengan beberapa
catatan dan kondisi, diantaranya :

1. Apabila Ruang perawatan Intensif penuh, bersedia untuk sementara ditempatkan di Bed
IGD Isolasi atau di Ruang Rawat Isolasi biasa dengan keterbatasan alat, monitor dan
Oksigen.
2. Pasien resiko perburukan bahkan kematian.
3. Jika meninggal akan dilakukan penatalaksanaan pemulasaran dengan protokol Covid-19
(dengan peti).
4. Isolasi tanpa penunggu pasien.
5. Masa isolasi dan perawatan di RS ditentukan berdasarkan penilaian klinis oleh Dokter
Penanggungjawab Pasien.

Pangandaran, …………………………20….

Saksi I Saksi II Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

(………………………………) (……………………………) (………………………………)

*) Lingkari pada salah satu pilihan