PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN PROVINSI LAMPUNG
DENGAN
RUMAH SAKIT DAERAH dr. A. DADI TJOKRODIPO KOTA BANDAR LAMPUNG

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN PASIEN TB-MDR

NOMOR:
--------------------------------------------------
NOMOR: II.03/ /1.1/I/2023

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga (2-1-2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. dr.Hj.REIHANA, M.Kes : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Lampung berkedudukan di Jl. Dr. Susilo
No.44-46 Pahoman Bandar Lampung,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili Dinas
Kesehatan Provinsi Lampung dan
berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama
antara Direktur Pengendalian Penyakit
Menular Langsung selaku Authorized
Principle Recipient Hibah Global Fund
AIDS-TB dengan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Lampung selaku Sub
Recipient GF ATM Dinkes Provinsi
Lampung Komponen Tuberkulosis,
Nomor Perjanjian
HK.06.01/III.1/2404/2013, untuk
selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA.

II. dr. TETI HERAWATI, MH
: Plt. Direktur Rumah Sakit Daerah dr. A.
Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung yang
berkedudukan di Jalan Basuki Rahmat
Nomor 73 Teluk Betung Bandar
Lampung, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Rumah Sakit Daerah (RSD) dr.
A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar
Lampung, untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

1
Dalam Perjanjian Kerja Sama ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara
bersama-sama di sebut “PARA PIHAK”.
PARA PIHAK dengan ini menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
selaku Sub Resipient GF ATM Komponen TB yang melaksanakan pendanaan
Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis terhadap pasien suspek dan
terdiagnosis TB-MDR berdasarkan Surat Edaran Direktur P2ML Kementerian
Kesehatan RI No. PM. 01. 06/III.1/2400/2011 tertanggal 30 November 2011 dan
Buku Petunjuk Teknis II PMDT Indonesia.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Daerah (RSD) RSD dr. A. Dadi
Tjokrodipo Kota Bandar Lampung yang menyelenggarakan pelayanan
pemeriksaan suspek dan pengobatan TB-MDR yang mendukung Program
Nasional Pengendalian Tuberkulosis.

Berdasarkan pertimbangan tersebut diatas PARA PIHAK bersepakat untuk

mengadakan Perjanjian Kerja Sama, dengan ketentuan dan persyaratan sesuai yang
dimuat di dalam pasal-pasal Perjanjian Kerja Sama di bawah ini :

Pasal 1
DASAR HUKUM

1. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lem-
baran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Ne-
gara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran negara Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial;
5. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negaran Republik Indonesia
Nomor 5063);
6. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Ne-
gara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
7. Undang – Undang RI Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan Keuan-
gan Badan Layanan Umum;

2
9. Peraturan Pemerintah Nomor 101 tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor74 Tahun 2012 Tanggal 3 September 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5340);
11. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tekhnis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman
Penanggulangan Tuberkulosis;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 565/MENKES/Per/III/2011 tentang Strategi
Nasional Pengendalian Tuberkulosis Tahun 2011-2014 (Berita Negara RI tahun
2011 nomor 169);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman
Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis resistan Obat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 285).;
16. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik RI Nomor: HK.01.01.0.3.1946
Tahun 1997 tentang Pedoman Kerjasama Rumah Sakit milik Departemen
Kesehatan dengan pihak ketiga;

17. Surat Perjanjian Kerjasama antara Direktur Pengendalian Penyakit Menular

Langsung selaku Authorized Principle Recipient Hibah Global Fund AIDS-TB
dengan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampungselaku Sub Recipient GF ATM
Dinkes Provinsi Tuberkulosis, Nomor Perjanjian HK.06.01/III.31/1787/201Tanggal
26 Desember 2013.

Pasal 2
TUJUAN

Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan membangun kerjasama antara PARA PIHAK
untuk meningkatkan upaya pengendalian Tuberkulosis melalui diagnosis cepat
sebagai pelaksanaan dari Program Nasional Pengendalian TB menuju Indonesia
bebas Tuberkulosis, khususnya tentang TB MDR.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini adalah :

1. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan suspek dan
terdiagnosisTB-MDR oleh PIHAK KEDUA.
2. Pembiayaan/pendanaan pelayanan kesehatan terhadap pasien dengan suspek

3
 dan terdiagnosis TB-MDR sesuai Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis
melalui Global Fund Komponen TB.

3. Untuk kondisi penyakit tambahan yang bukan berkaitan dengan penyakit TB

MDR diluar tanggungan PIHAK PERTAMA kecuali penyakit akibat efek samping
obat TB -MDR.

Pasal 4
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan pasien wajib membawa surat

pengantar sebagai rujukan dan/atau surat pengantar sebagai suspek dan/atau
terdiagnosis TB-MDR dari fasilitas layanan kesehatan Kabupaten/ Kota.
(2) Pasien yang diputuskan Tim Ahli Klinis (TAK) terdiagnosis TB-MDR akan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Program Nasional Pengendalian
Tuberkulosis.
(3) Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (2) termasuk pengobatan
dan efek samping.
(4) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)
tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) PIHAK PERTAMA memiliki hak dan kewajiban :

1. Berhak mendapatkan laporan/informasi dari PIHAK KEDUA, mengenai
suspek dan pasien TB-MDR yang mendapat pelayanan kesehatan PIHAK
KEDUA dan memerlukan pembiayaan PIHAK PERTAMA
2. Berhak melakukan konfirmasi atas laporan/informasi yang didapat dari
PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) angka 1. untuk
keperluan pembayaran biaya pelayanan kesehatan suspek dan/atau
terdiagnosis TB-MDR.
3. Berkewajiban membayar biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
KEDUA sesuai tagihan yang disampaikan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada suspek dan terdiagnosis TB-MDR oleh PIHAK KEDUA
berdasarkan kebijakan Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis.
(2) PIHAK KEDUA memiliki hak dan kewajiban :
1. Berhak mendapatkan biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA
sesuai tagihan yang disampaikan atas pelayanan kesehatan yang sudah
diberikan kepada suspek dan/atau terdiagnosis TB-MDR berdasarkan
kebijakan Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis.
2. Berkewajiban menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai yang

4
 dibutuhkan terhadap suspek dan/atau terdiagnosis TB-MDR berdasarkan
kebijakan Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis.
3. Berkewajiban menyusun dan menetapkan Tim TB MDR yang melibatkan
para ahli dari berbagai bidang ilmu dan sebagainya sesuai kebutuhan, yang
dituangkan dalam bentuk Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
4. Berkewajiban memberikan laporan/informasi kepada PIHAK PERTAMA,
mengenai suspek dan/atau terdiagnosis TB-MDR yang berhak
mendapatkan biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
PEMBIAYAAN

(1) Sumber pembiayaan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini berasal
dari GF ATM Komponen TB;
(2) Jenis pelayanan yang ditanggung biayanya oleh PIHAK PERTAMA adalah:
1. Biaya rawat inap ruang isolasi selama 5 hari, selebihnya menjadi
tanggungan BPJS atau sesuai aturan yang berlaku.
2. Biaya pelayanan efek samping meliputi biaya kamar, obat-obatan, visite
dokter dan jasa keperawatan;
3. Pelayanan RawatJalan,pemeriksaan Follow Up sampai dengan evaluasi
pasca pengobatan TB MDR.
4. Penyakit yang merupakan penyakit bawaan atau yang bukan karena efek
samping TB-MDR tidak ditanggung.
(3) PIHAK KEDUA akan mengirimkan tagihan/invoice kepada PIHAK PERTAMA
atas biaya pelayanan yang ditanggung oleh PIHAK PERTAMA dengan
ketentuan sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
(4) Pembayaran disampaikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUAsetelah dilakukan verifikasi oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku sejak tanggal 2 Januari 2023 sampai dengan
tanggal 2 Januari 2024.
(2) Perjanjian Kerja Sama ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan antara
PARA PIHAK.

5
 Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA

(1) Dalam hal salah satu pihak, karena hal-hal di luar kendalinya dan hal-hal yang
tidak dapat diduga sebelumnya, tidak dapat melaksanakan kewajibannya
sesuai Perjanjian Kerja Sama ini, maka dengan persetujuan dari Pihak yang
lain, dan atas dasar Keadaan Memaksa pihak yang bersangkutan dapat
dibebaskan dari tanggung jawab pelaksanan kewajiban tersebut, atau dapat
menunda pelaksaan kewajiban tersebut sampai waktu yang ditentukan untuk
melaksanakan kewajiban itu kembali sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
(2) Apabila kondisi Keadaan Memaksa berlangsung selama lebih dari 3 (tiga)
bulan, maka pihak yang tidak mengalami Keadaan Memaksa dapat mengakhiri
Perjanjian Kerja Sama ini.

Pasal 9
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJA SAMA

Perjanjian Kerja Sama ini akan berakhir karena alasan-alasan di bawah ini :
1. Terjadi Keadaan Memaksa sesuai ketentuan dalam Pasal 8 Perjanjian Kerja
Sama ini yang mengakibatkan pihak yang mengajukan atas pertimbangan
pihak lain tidak dapat lagi menjalankan kewajibannya sesuai yang diatur dalam
Perjanjian Kerja Sama ini.
2. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajibanya.
3. Pengakhiran Perjanjian Kerja Sama ini yang dilakukan atas dasar kesepakatan
dari PARA PIHAK.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERJANJIAN KERJA SAMA

(1) Dalam hal terjadi perselisihan apapun diantara PARA PIHAK diselesaikan
secara musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2) Apabila cara penyelesaian sebagaimana pada ayat (1) tidak berhasil mencapai
kata sepakat, maka PARA PIHAK setuju untuk menyerahkan penyelesaiannya
kepada Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) dengan mengikuti
peraturan/prosedur Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) dan setiap
keputusan akhir mempunyaikekuatanhukum yang mengikat

6
 Pasal 11
AMANDEMEN

Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam

kerjasama ini harus terlebih dahulu disepakati oleh PARA PIHAK dan dinyatakan
dalam suatu amandemen sebagai lampiran yang menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

Pasal 12
PENUTUP
Perjanjian Kerja Sama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal
tersebut diatas, rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup, serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk kepentingan PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Plt. Direktur Kepala Dinas Kesehatan
RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo Provinsi Lampung
Kota Bandar Lampung

dr. Teti Herawati, MH Dr. dr. Hj.Reihana, M.Kes