PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA
DAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN KABUPATEN SIMALUNGUN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PASIEN TB RESISTANT OBAT

NOMOR : 800.045/ /33.1/2024

NOMOR :

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (02 – 01 -
2024), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
dr. Alwi Mujahit Hasibuan, M. Kes :
dr. Lidya Rayawati Sargih, M. Kes
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
berkedudukan di Jl. Prof. H. M. Yamin, SH No. 41
AA, berdasarkan Surat Keputusan Gubernur
Sumatera Utara Nomor : 821.22/005/2023 tanggal
03 Januari 2023 dalam hal ini bertindak untuk atas
nama serta sah mewakili Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Utara dan berdasarkan Surat Perjanjian
Kerja Sama antara Direktur Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular Langsung selaku
Authirized Principal Recipient Hibah Global Fund
AIDS-TB dengan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Utara selaku Sub Recipient GF ATM
Dinkes Provisi Sumatera Utara Komponen
Tuberkulosis, untuk selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”.
: Dalam hal ini bertindak selaku Direktur RSUD
Perdagangan yang diangkat berdasarkan Keputusan
Bupati Simalungun Nomor : 188.45/3101/27.3/2022
tanggal 15 Pebruari 2022, yang berkedudukan di Jl.
Radjamin Purba, SH. Kecamatan Bandar, Kabupaten
Simalungun, oleh karena itu bertindak untu dan atas
nama RSUD Perdagangan , selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara
bersama-sama disebut “PARA PIHAK”.

1
PARAF PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
PARA PIHAK dengan ini meneragkan ter;ebih dahulu sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
selaku Sub Recipient GF ATM melaksanakan pendanaan program TB Resistant Obat
Natonal terhadap TB Resistant Obat berdasarka buku Petunjuk Pengajuan Pembayaran
Dana Global Fund (GF) dalam Kegiatan Pengendalian Tuberkulosis Resistant Obat.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Direktur RSUD Perdagangan yang
meneyelnggarakan pelayanan T Resistan Obat dalam rangka mendukung Program
Pengendalian Tuberkulosis.

Berdasarkan pertimbangan tersebut diatas PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan

Perjanjian Kerja Sama, dengan ketentuan dan persyaratan sesuai yang dimuat didalam pasal-
pasal Perjanjian Kerja Sama dibawah ini :
PASAL 1
DASAR HUKUM
1. Undang-Undang RI Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang RI Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang RumahSakit;
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum sebagaimana telah diubah menjadi Peraturan Pemerintah Nomor 74
Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Manajemen
Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman
Penanggulangan Tuberkulosis;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/350/2017 tentang
11. Rumah Sakit dan Balai Kesehatan Pelaksanaan Layanan Tuberkulosis Resistan Obat;
12. Instruksi Gubernur Sumatera Utara Nomor 188.54/2/INST/2019 tanggal 16 April 2019
tentang Dukungan Percepatan Penanggulangan Tuberkulosis;
13. Surat Perjanjian Kerja Sama antara Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular Langsung selaku Authirized Principal Sumatera Utara selaku Sub
RecipientHibah Global Fund AIDS – TB dengan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Utara selaku GF ATM Dinkes Provinsi Sumatera Utara Komponen
Tuberkulosis, Nomor Perjanjian HK.05.01/I/7.4/2021.

2
PARAF PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Sebagai pedoman untuk meningkatkan upaya pengendalin Tuberkulosis sebagai
pelaksana dari program pengendalian TB menuju Indonesia bebas Tuberkulosis;
2. Meningkatkan akses pelayanan Program Pengendalian TB Resistan Obat bagi
Masyrakat Sumatera Utara;
3. Terwujudnya Kerjasama produktif antara PARA PHIAK dalam rangka peningkatan
pelayanan kepada masyarakat melalui program pengendalian TB Resistan Obat.

PASAL 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini adalah :
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada pasien rawat jalan dan rawat inap
dengan terduga dan terdiagnosis TB Resistan Obat oleh PIHAK KEDUA;
1. Pembiayaan/pendanaan pelayanan kesehatan terhadap pasien dengan terduga dan
terdiagnosisTB Resistant Obat sesuai program pendanaan TB Resistant Obat Nasional
melalui Global Fund Komponen TB;
2. Pencatatan dan pelaporan terkait pelayanan kesehatan dengan terduga dan terdiagnosis
TB Resistan Obat yag dilayani oleh PIHAK KEDUA .

PASAL 4
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN
1. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan pasien terduga TB Resistant Obat wajib
membawa surat pengantar sebagai rujukan dan/atau surat pengantar sebagai pasien
terdugaTB Resistant Obat dari fasilitas pelayanan kesehatan Kabupaten/Kota;
2. Pasien yang sudah dinyatakan tegak diagnosis TB Resistant Obat atau pasien yang
diputuskan Tim Ahli Klinis akan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai program
TB Resistant Obat Nasional;
3. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini;
4. PIHAK KEDUA berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun
untuk kegiatan Program Pelayanan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan
Obat (MTPTRO).

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA memiliki hak dan kewajiban :

a. Mengirim pasien terduga dan terdiagnosis TB Resisten Obat kepada PIHAK
KEDUA;
3
PARAF PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 b. Mendapatkan laporan/informasi dari PIHAK KEDUA mengenai pasien TB Reistan
Obat yang mendapat pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA dan memerlukan
pembiayaan PIHAK PERTAMA;
c. Melakukan konfirmasi atas laporan/informasi yang didapat dari PIHAK KEDUA
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf (a) untuk keperluan pembayaran biaya
pelayanan kesehatan pasien terduga dan terdiagnosis TB Resistan Obat;
d. Menyediakan obat TB Resistan Obat kepada PIHAK KEDUA;

2. PIHAK KEDUA memiliki hak dan kewajiban :

a. Berhak mendapatkan biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA sesuai
tagihan yang disampaikan atas pelayanan kesehatan yang sudah diberikan kepada
pasien terduga danterdiagnosis TB Resistant Obat berdasarkan kebijakan Program
Nasional Pengendalian TB;
b. Berkewajiban menyampaikan tagihan klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan secara rutin per triwulan setiap tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya,
apabila terjadi keterlambatan penyampaian tagihan klaim oleh PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas pengklaiman PIHAK
KEDUA kecuali dengan melampirkan surat keterangan keterlambatan;
c. Berkewajiban menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai yang dibutuhkan
terhadap pasien dengan diagnosa TB Resistant Obat berdasarkan kebijakan Program
Nasional Pengendalian TB dan Pasien terduga TB Resistant Obat yang dirujuk hanya
sputumnya bisa terdaftar mendapatkan rekam medik dengan biaya di tanggung
PIHAK PERTAMA;
d. Berkewajiban memberikan laporan/informasikepada PIHAK PERTAMA, mengenai
pasien terduga dan terdiagnosa TB Resistant Obat yang mendapatkan pelayanan
kesehatan dan yang berhak mendapatkan biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK
PERTAMA;
e. Berkewajiban memberikan nomor rekening atas nama RSUD Perdagangan, sebagai
rekening yang akan digunakan untuk penerimaan dana pasien terduga dan terdiagnosa
TB Resistant Obat dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini berasal dari pendanaan
Global Fund ATM Komponen TB, PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan meakukan
klaim ganda/ double claim bila sudah melakukan penagihan ke pihak asuransi/ BPJS
Kesehatan yang dimiliki oleh pasien.
2. Jenis pelayanan yang ditanggung biayanya oleh PIHAK PERTAMA adalah:
a. Biaya rawat inap kelas III untuk memulai pengobatan dan efek samping pengobatan
TB Resistant Obat yang meliputi biaya kamar, visite dokter dan jasa keperawatan;
4
PARAF PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 b. Pemeriksaan Laboratoriumuntuk diagnosa dan Follow Up;
3. Pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA dilakukan melalui transfer kerekening :
Bank : Sumut
Cabang Pembantu : Perdagangan
Atas Nama : RSUD Perdagangan
Nomor Rekening : 36001020000820

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal 02 Bulan Januari Tahun 2024 s.d. tanggal
31 Bulan Desember tahun 2024;
2. Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan antara PARA
PIHAK.
PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “force majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya dilur kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan menyebabkan PARA PIHAK yang mengalami tidak dapat melksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan
memaksa tersebut meliputi : bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemebrontakan, huru-hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan perjanjian ini;
2. Dalam hal salah satu pihak, karena hal-hal di luar kendalinya dan hal-hal yang tidak
dapat diduga sebelumnya, tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai Perjanjian
Kerja Sama ini, maka dengan persetujuan dari Pihak yang lain, dan atas dasar Keadaan
Memaksa pihak yang bersangkutan dapat dibebaskan dari tanggung jawab pelaksanan
kewajiban tersebut, atau dapat menunda pelaksaan kewajiban tersebut sampai waktu
yang ditentukan untuk melaksanakan kewajiban itu kembali sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Apabila kondisi Keadaan Memaksa berlangsung selama lebih dari 3 (tiga) bulan, maka
pihak yang tidak mengalami Keadaan Memaksa dapat mengakhiri Perjanjian Kerjasama
ini.

PASAL 9
5
PARAF PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini akan berakhir karena alasan-alasan di bawah ini :

1. Terjadi Keadaan Memaksa sesuai ketentuan dalam Pasal 8 Perjanjian Kerja Sama ini
yang mengakibatkan pihak yang mengajukan atas pertimbangan pihak lain tidak dapat
lagi menjalankan kewajibannya sesuai yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini;
2. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajibanya;
3. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini yang dilakukan atas dasar kesepakatan dari PARA
PIHAK.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. Dalam hal terjadi perselisihan apapun diantara PARA PIHAK diselesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat;
2. Apabila cara penyelesaian sebagaimana pada ayat (1) tidak berhasil mencapai kata
sepakat, maka PARA PIHAKsetuju untuk menyerahkan penyelesaiannya kepada Badan
Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) dengan mengikuti peraturan/prosedur Badan
Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) dan setiap keputusan akhir mempunyai kekuatan
hukum yang mengikat.

PASAL 11
ADDENDUM

Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam kerjasama ini
harus terlebih dahulu disepakati oleh PARA PIHAK dan dinyatakan dalam suatu addendum
sebagai lampiran yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 12
PENUTUP

1. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani dalam
keadaan pikiran sadar/sehat/normal oleh KEDUA BELAH PIHAK tanpa paksaan serta
dengan itikad baik. KEDUA BELAH PIHAK akan mematuhi dan mentaati semua
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam kerja sama ini. Apabila salah satu Pihak tidak
mematuhi/mentaati ketentuan – ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerja sama
ini, maka hal tersebut membuktikan bahwa PIHAK yang bersangkutan tidak beritikad
baik dan tidak mematuhi/mentaati ketentuan Perjanjian Kerja sama ini;
2. Perjanjian Kerja sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh KEDUA
BELAH PIHAK pada waktu dan tempat yang sama, yaitu 2 (dua) rangkap Asli dan
masing – masing bermaterai cukup;
6
PARAF PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
3. Masing-masing PIHAK akan mendapatkan 1 (satu) rangkap Surat Perjanjian Kerjasama
asli yang telah ditandatangani oleh PIHAK lainnya dan masing – masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN DIREKTURRSUD PERDAGANGAN
PROVINSI SUMATERA UTARA KABUPATEN SIMALUGUN

dr. Alwi Mujahit Hasibuan M. Kes dr. Lidya Rayawati saragih, M. Kes
Pebina Utama Muda Pembina Tk I
NIP. 1965111919999031001 NIP. 197009242007012003

Lampiran : Perjanjian Kerja Sama

7
PARAF PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 Antara Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Utara
dan RSUD Perdagangan
Kabupaten Simalungun
Nomor :
Nomor :

KESEPAKATAN PEMBIAYAAN DALAM KEGIATAN

PELAYANAN KESEHATAN PASIEN TB REISTAN OBAT

Kegiatan TB Resistan Obat yang berasal dari dana bantuan hibah dari The Global Fund
diantaranya :

1. Biaya pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) terduga TB dan TB RO;

2. Biaya pengemasan specimen/contoh uji dari rumah sakit TB RO ke Laboraturium

Rujukan LPA/cDST;

3. Dukungan paket pengobatan untuk pasien TB RO (jasa dokter, permeriksaan laboraturium

dan rawat inap) :

a. Pemeriksaan penunjang pasien TB RO (baseline exam dan follow up): pemeriksaan

lab diagnostik, monitoring pengobatan bulanan klinis, pemeriksaan dasar dan
monitoring pengobatsn (kimia darah, radiologi), pemeriksaan pasca pengobatan;

b. Paket pengobatan (pemeriksaan dasar (baseline), rawat inap (hospitalization), dan

manajemen efek samping) : fase rawat inap tahap awal, fase rawat jalan, pengobatan
efek samping

4. Reward untuk petugas yang mendukung pengobatan pasien TB RO (yang mulai

pengobatan tahun 2021) sampai sembuh atau lengkap.

8
PARAF PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA