PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK SATKES SETUKPA
DENGAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SETUKPA LEMDIKLAT POLRI
TENTANG
RUJUKAN PASIEN DAN PENUNJANG MEDIS
Nomor : B / / / HUK.8.1.1 / 2019
Nomor : B / / / HUK.8.1.1 / 2019

Pada hari ini, Senin tanggal sebelas bulan Februari tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( 11 –
02 – 2019), bertempat di Kota Sukabumi, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. IVAN MICHAEL FIRYANTO : Kepala Klinik Satkes Setukpa, yang

beralamat di Jl. Aminta Azmali Trip No. 59A ,
Kota Sukabumi , berdasarkan Keputusan
Kasetukpa Nomor : Kep/ / II / 2019 tanggal
XX Februari 2019 dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut, karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Klinik Satkes Setukpa, dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. MUCH SOFWAN, Sp.OT : Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Setukpa

Lemdiklat Polri, yang beralamat di Jl. Aminta
Azmali Trip No. 59A , Kota Sukabumi,
berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor :
Kep/823/X/2014 tanggal 17 Oktober 2014
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili Rumah Sakit
Bhayangkara Setukpa Lemdiklat Polri, dan
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Secara bersama – sama disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk
mengadakan kerja sama Pelayanan Kesehatan Rujukan yang selanjutnya disebut
“Perjanjian“ dengan syarat – syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan rujukan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada pasien PIHAK PERTAMA;
2. Pasien adalah pasien PIHAK PERTAMA yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA dan
dilayani oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan;
3. Tarif pelayanan kesehatan rujukan adalah tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA;
4. Surat Pengantar adalah surat pengantar pengiriman Pasien untuk mendapatkan
pelayanan rujukan kesehatan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan rujukan
pelayanan kesehatan Dokter Spesialis, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan
Intensif (ICU), Perawatan Isolasi, Pelayanan Penunjang yang tidak dapat dilakukan
oleh PIHAK PERTAMA;
(2) PIHAK KEDUA bersedia memberikan pelayanan kesehatan dengan kasus rujukan
melakukan rujukan pelayanan kesehatan Dokter Spsesialis, Pelayanan Gawat
Darurat, Pelayanan Intensif (ICU), Perawatan Isolasi, Pelayanan Penunjang yang
tidak dapat dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
SURAT PENGANTAR

Untuk menjamin ketertiban dan kelancaran dalam pemberian pelayanan yang diberikan
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, sebagai berikut :
a. PIHAK PERTAMA setuju untuk mengikuti segala ketentuan yang berlaku di PIHAK
KEDUA.
b. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien, setelah mendapatkan persetujuan PIHAK
KEDUA, dengan membawa surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK

( 1 ) Kewajiban PARA PIHAK :

a. PIHAK PERTAMA
1. Memberitahukan kepada PIHAK KEDUA bahwa ada pasien dari PIHAK
PERTAMA yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA;
2. Memberikan informasi tentang data rekam medis Pasien yang di rujuk dari
PIHAK PERTAMA;
 3. Memberikan informasi tentang cara bayar biaya perawatan Pasien sebelum di
rujuk kepada PIHAK KEDUA.

b.PIHAK KEDUA
1. Menerima konfirmasi dari PIHAK PERTAMA bahwa akan ada pasien yang
dirujuk baik melalui telp IGD dengan Nomor : melalui no telp Kepala Instalasi
IGD a.n Rivka Bezlona, S.Kep, Ners dengan Nomor 085310076107
2. Kewajiban PIHAK KEDUA memberikan Pelayanan Kesehatan Pasien yang
dirujuk oleh PIHAK PERTAMA;
3. PIHAK KEDUA berkewajiban menerima data rekam medis Pasien yang dirujuk
dari PIHAK PERTAMA;
4. Kewajiban PIHAK KEDUA memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA
tentang perkiraan biaya perawatan dan cara biaya perawatan Pasien yang ada
di PIHAK KEDUA.

( 2 ) Hak PARA PIHAK :

a. PIHAK PERTAMA :
Hak PIHAK PERTAMA mendapatkan informasi mengenai biaya perawatan yang
ada di PIHAK KEDUA yang nantinya oleh PIHAK PERTAMA diinformasikan
kepada pasien yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA.
b. PIHAK KEDUA :
1. Hak PIHAK KEDUA memberikan informasi mengenai biaya perawatan yang
ada di PIHAK KEDUA yang nantinya oleh PIHAK PERTAMA diinformasikan
kepada pasien yang akan dirujuk ke PIHAK KEDUA;
2. Hak PIHAK KEDUA mendapatkan informasi dari PIHAK PERTAMA bahwa
akan ada pasien yang dirujuk.
3. Hak PIHAK KEDUA Berhak menolak Pasien apabila :
a) Tempat tidur perawatan Pasien dalam kondisi penuh
b) Fasilitas yang dibutuhkan oleh Pasien dari PIHAK PERTAMA tidak
tersedia di PIHAK KEDUA.

Pasal 5
CARA PEMBAYARAN

Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA antara lain :

a. Pasien Tunai;
Pembayaran atas biaya pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA ditanggung dan diserahkan langsung
oleh Pasien kepada PIHAK KEDUA tanpa campur tangan dari PIHAK PERTAMA.

b. Pasien BPJS Kesehatan / BPJSKetenagakerjaan;

Pembayaran atas biaya pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA ditanggung oleh BPJS Kesehatan/BPJS
Ketenagakerjaan melalui proses pengklaiman oleh PIHAK KEDUA kepada BPJS
Kesehatan/BPJS Ketenagakerjaan.
c. Pasien Rujukan Parsial / Pelayanan Penunjang ;
Pembayaran atas biaya pelayanan Rujukan Parsial/Pelayanan Penunjang oleh
PIHAK KEDUA kepada Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA ditanggung oleh
PIHAK PERTAMA melalui proses pengklaiman oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA. PIHAK PERTAMA diharapkan melaporkan cara bayar Pasien kepada
PIHAK KEDUA melalui pendaftaran IGD.
d. PIHAK KEDUA akan melakukan penagihan kepada PIHAK PERTAMA dengan
melampirkan tembusan/copy rekapan surat rujukan pasien yang dikirim oleh PIHAK
PERTAMA secara kumulatif dalam 2 periode setiap bulannya.

e. Pembayaran dilakukan dengan cara tunai di bagian Kasir PIHAK KEDUA atau
melalui transfer melalui rekening :
NAMA : RPL 128 RUMKIT SETUKPA
NO REKENING : 0522949863
BANK : BNI

Pasal 6
JANGKA WAKTU DAN KETENTUAN PENGAKHIRAN

(1) Perjanjian kerjasama ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama Dua ( 2 ) tahun
yaitu sejak tanggal sebelas bulan februari tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( 11 – 02
– 2019 ) sampai dengan tanggal sebelas bulan februari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu ( 11 – 02 – 2021 ) ketentuan jangka waktu tersebut dapat diperpanjang atas
kesepakatan kedua belah pihak.
(2) Perjanjian kerjasama ini berakhir apabila salah satu pihak menghendaki untuk
mengakhiri perjanjian.
(3) Berakhirnya perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan oleh Pihak Pertama atau Pihak
Kedua dengan alasan yang dapat diterima oleh kedua belah pihak.
(4) Apabila salah satu pihak berkehendak untuk mengakhiri perjanjian kerjasama ini
harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya, selambat-lambatnya
dalam waktu 3 (tiga) bulan sebelumnya waktu selesainya perjanjian.
(5) Dalam hal berakhirnya perjanjian kerjasama dalam pasal 9 ayat (2) dan (3), tidak
membebaskan kedua belah pihak dalam penyelesaian kewajiban kedua belah
pihak dan kewajiban yang tertunda, wajib diselesaikan selambat –lambatnya 30
(tiga puluh) hari sejak tanggal kesepakatan berakhirnya perjanjian.

Pasal 7
PEMBERITAHUAN

Setiap surat menyurat, pemberitahuan, persetujuan, perubahan dan sebagainya

sehubungan dengan perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke alamat
sebagai berikut :
(1) PIHAK PERTAMA
KLINIK SATKES SETUKPA
Alamat : Jln. Aminta Azmali Trip No. 59A Sukabumi
Telepon :-
Faksimile :-
Contact Person : Wirda Rachilah, Amd. Kep
Jabatan : Penanggung Jawab Administrasi
Telp./Hp. : 0852-1338-2764
Email : rachilahwirda@gmail.com
kliniksatkessetukpa@gmail.com

(2) PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SETUKPA LEMDIKLAT POLRI
Alamat : Jln. Aminta Azmali Trip No. 59A Sukabumi
Telepon : (0266) 226262
Faksimile : (0266) 226262
Contact Person : Penata Dedah Ratnasari, S.IP
Jabatan : Kasubbag Binfung
Telp./Hp. : 085659544092
Email : dratnasariamapoli71@gmail.com
rssetukpa@gmail.com

Pasal 8
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam perjanjian ini adalah suatu peristiwa
yang terjadi di luar kemampuan PARA PIHAK yang mengakibatkan tidak dapat
melaksanakan Perjanjian ini, seperti : bencana alam, huru-hara, banjir, perang,
kebakaran dan lainnya yang dikuatkan oleh pernyataan dari pihak yang berwenang
dalam hal itu.
(2) Apabila salah satu pihak terkena peristiwa yang termasuk dalam kategori Force
Majeure, maka pihak yang terkena tersebut berkewajiban memberitahukan
peristiwa yang menimpanya kepada pihak lainnya dengan dilampiri pernyataan
daripihak yang berwenang dalam hal itu, selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
kalender terhitung mulai tanggal terjadinya peristiwa tersebut.
(3) Pihak lainnya yang menerima pemberitahuan sebagaimana dimaksud ayat (2)
pasal ini, merundingkan kembali kewajiban dan hak PARA PIHAK untuk
menyelesaikan Perjanjian ini.
 Pasal 9
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan dirundingkan kembali oleh
PARA PIHAK dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(2) Perjanjian ini ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi
materai secukupnya sesuai dengan ketentunan yang berlaku, serta memiliki
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA RUMAH SAKIT KEPALA KLINIK
BHAYANGKARA SATKES SETUKPA

dr. MUCH SOFWAN, Sp.OT dr. IVAN MICHAEL FIRYANTO

AKBP NRP 73110619 PENDA TK I NIP 199205312019021002