PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
YAYASAN KESEHATAN PEGAWAI TELKOM
DENGAN
RSUAD Hj. ANNA LASMANAH
TENTANG
PELAYANAN PENGOBATAN DAN ATAU PERAWATAN BAGI PEGAWAI/
PENSIUNAN PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk BESERTA KELUARGA

NOMOR : /HK.620/YAKES-043/ 2018

NOMOR :

Pada hari ini,Selasa tanggal dua bulan Januari tahun 2018 (dua ribu delapan belas) bertempat di Banjarnegara,
antara pihak-pihak :

I. YAYASAN KESEHATAN PEGAWAI TELKOM (YAKES TELKOM), NPWP Nomor 01.827.387.0-517.001

Berkedudukan di Semarang dan Berkantor di Jalan Sriwijaya No. 2 – 3 Semarang, yang didirikan
berdasarkan Akte Notaris Dr. Wiratni Ahmadi, SH di Bandung No. 47 tanggal 22 April 1998, yang telah
diubah dengan perubahan Anggaran Dasar Akta Nomor : 1 tanggal 8 September 2006, dibuat dihadapan
Popy Kuntari Sutresna, Notaris di Bandung yang anggaran dasarnya telah mendapat pengesahan Menteri
Hukum dan HAM dalam Surat Keputusan tanggal 25 September 2006, Nomor : C-2147.HT.01.02.TH2006,
sebagaimana berturut-turut dirubah dan terakhir diubah kembali dengan Akta Notaris Hilda Sophia
Wiradiredja, SH, MH. Nomor. 30 tanggal 28 November 2016, dalam perbuatan hukum ini diwakili oleh
drg. ADE RAFIANI, MM bertindak untuk dan atas nama YAKES TELKOM Area JAWA TENGAH & DIY
dalam kedudukannya sebagai MANAGER AREA, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK KESATU ;

II. dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hj Anna
Lasmanah Banjarnegara berdasarkan Surat Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor
821.2/032 Tahun 2014 tanggal 14 Februari 2014 yang dibuat oleh Bupati
Banjarnegara yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Jend. Sudirman No. 42
Banjarnegara, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara, selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA;

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal yang mendasari Perjanjian ini sebagai berikut:

a. bahwa berdasarkan Keputusan Direksi PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk. (untuk selanjutnya
disebut PT. TELKOM) nomor : KD 2/PS160/SEK-30/98 tanggal 20 Januari 1998 tentang Pembentukan
Yayasan Kesehatan Pegawai TELKOM dan Anggaran Dasar Yayasan Kesehatan Pegawai TELKOM No.
47 tanggal 22 April 1998, terjadi perubahan kebijaksanaan manajemen PT. TELKOM, yaitu mengenai
pengelolaan kesehatan Pegawai / Pensiunan PT. TELKOM dan atau keluarga yang semula dikelola oleh
PT. TELKOM beralih ke Yayasan Kesehatan Pegawai TELKOM;

b. bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada Pegawai/Pensiunan PT. TELKOM
dan atau keluarganya, PIHAK KESATU menganggap perlu untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama
dengan Rumah Sakit di bidang Pelayanan Pengobatan dan atau Perawatan bagi Pegawai/Pensiunan PT.
TELKOM dan atau keluarganya ;

c. bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA (untuk selanjutnya
disebut PARA PIHAK) telah mengadakan pertemuan untuk klarifikasi dan negosiasi mengenai layanan
kesehatan dan atau perawatan bagi Pegawai dan Pensiunan PT TELKOM beserta keluarga (untuk
selanjutnya disebut Peserta) yang dituangkan dalam Berita Acara Kesepakatan tanggal 19 Desember
2017 ; (Lampiran I)

Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal tersebut di atas, kedua belah pihak sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan dan Perawatan bagi Pegawai/ Pensiunan PT
TELKOM beserta Keluarganya (selanjutnya disebut PESERTA) antara PIHAK KESATU dengan PIHAK
KEDUA dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut :

Halaman 1 dari 10

Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

 PASAL 1
PENGERTIAN

Istilah – istilah yang dimaksud dalam Perjanjian ini memiliki pengertian sebagai berikut :

a. YAKES TELKOM adalah Yayasan yang didirikan oleh TELKOM untuk mengelola dan menyelenggarakan
pelayanan kesehatan bagi Peserta baik di Kantor Perusahaan maupun di Divisi;

b. TPK. (Titik Pelayanan Kesehatan) adalah tempat bagi Peserta untuk memperoleh Pelayanan Kesehatan
dari Yakes Telkom, yang terdiri dari TPK Khusus dan TPK Umum;

c. TPK. (Titik Pelayanan Kesehatan) Khusus adalah Poliklinik yang diselenggarakan secara langsung oleh
Yakes Telkom;

d. TPK. (Titik Pelayanan Kesehatan) Umum adalah Rumah Sakit/Dokter Rayon/Klinik 24 Jam/ Instalasi
Farmasi yang merupakan bagian dari Pelayanaan kesehatan YAKES Area Jawa Tengah & DIY yang
mempunyai tugas melayani kesehatan kepada Peserta dengan lokasi Area Jawa Tengah;

e. BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan) adalah badan hukum publik
yang bertanggungjawab kepada Presiden dan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan
bagi seluruh penduduk Indonesia;

f. FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat KESATU) BPJS Kesehatan adalah Poliklinik PIHAK KESATU yang
telah terdaftar/ kerja sama dengan BPJS Kesehatan;

g. CoB (Coordination of Benefit) BPJS Kesehatan adalah terdapat lebih dari satu penjamin yang
bertanggung jawab terhadap pembayaran klaim, dalam hal ini BPJS Kesehatan sebagai penjamin
KESATU dan PIHAK KESATU sebagai penjaminjateng kedua;

h. Peserta adalah Pegawai/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia beserta keluarganya yang memenuhi
syarat untuk memperoleh fasilitas Kesehatan;

i. Peserta Non BPJS Kesehatan adalah Peserta yang belum mempunyai kartu BPJS kesehatan sehingga
langsung dijamin oleh PIHAK KESATU atas pembayaran klaim pelayanan kesehatan;

j. Peserta BPJS Kesehatan Yakes Telkom adalah Peserta dengan penjamin menganut system BPJS
Kesehatan. ( Peserta dengan penjamin Utama BPJS Kesehatan dan penjamin kedua Yakes Telkom);

k. Kartu Peserta adalah kartu yang diterbitkan oleh Yakes Telkom sebagai bukti kepesertaan untuk
mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan, khusus untuk Pegawai Kartu Peserta adalah Kartu Pegawai
yang diterbitkan oleh PT. TELKOM;

l. Kartu Peserta BPJS Kesehatan adalah kartu yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan sebagai bukti
kepesertaan untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan;

m. Surat Rujukan adalah surat yang diterbitkan atas dasar pertimbangan Dokter dari Yakes Telkom;

n. Surat Rujukan BPJS Kesehatan adalah surat yang diterbitkan atas dasar pertimbangan Dokter dari
FKTP PIHAK KESATU (Peserta BPJS);

o. Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) adalah pelayanan kesehatan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik, dan pemeriksaan penunjang tanpa menginap di ruangan perawatan dan dilaksanakan pada
Provider tingkat lanjutan sebagai rujukan dari Provider tingkat KESATU;

p. Rawat Inap adalah pelayanan yang bersifat spesialistik/ subspesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang
dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PIHAK KESATU dimana Peserta di Rawat Inap
di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari ;

q. Obat Kesepakatan adalah obat-obatan yang disepakati oleh kedua pihak sebagai acuan daftar obat–
obatan yang diberikan kepada Peserta.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Halaman 2 dari 10

Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KESATU menyerahkan pekerjaan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta kepada PIHAK KEDUA
baik Peserta BPJS (sudah mempunyai kartu BPJS) maupun Peserta Non BPJS (Belum mempunyai
kartu BPJS/ dijamin oleh YAKES TELKOM), meliputi :

a. Pelayanan Gawat Darurat (Emergency);

b. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL);
c. Pelayanan Penunjang diagnosa, seperti laboratorium klinis, Radiologi dan lain2;
d. Pelayanan obat-obatan (instalasi farmasi);
e. Pelayanan Rehabilitasi Medis;
f. Tindakan medis spesialistis/sub spesialistis;
g. Pelayanan pemeriksaan kehamilan dan persalinan;
h. Pelayanan Rawat Inap;
i. Home care;

(2) PIHAK KEDUA bersedia dalam batas-batas fasilitas yang ada dalam lingkungan Rumah Sakit untuk
memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta PIHAK KESATU (Peserta Non BPJS Kesehatan dan
Peserta BPJS Kesehatan);

(3) Pemberian Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Non BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1)
dilakukan PIHAK KEDUA berdasarkan surat rujukan dari dokter PIHAK KESATU dengan berpedoman
pada Standar Pelayanan Medis dan Etika Kedokteran serta Prosedur Pelayanan Rumah Sakit;

(4) Pemberian Pelayanan kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) untuk
rawat jalan dilakukan PIHAK KEDUA berdasarkan surat rujukan dari FKTP dengan format BPJS yang
diberi stempel PIHAK KESATU dan untuk rawat inap menggunakan jaminan dari PIHAK KESATU
dengan tetap berpedoman pada Standar Pelayanan Medis dan Etika Kedokteran serta Prosedur
Pelayanan Rumah Sakit;

(5) PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) wajib mengikuti ketentuan sesuai kesepakatan PARA PIHAK (lampiran II )

(6) Disamping ayat (4) Pasal 2 diatas, PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
Peserta BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) wajib mengikuti ketentuan Sistem dari
PIHAK KESATU; (lampiran III)

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

(1) PIHAK KEDUA wajib melakukan memeriksa kembali, meneliti serta mencocokan Kartu Peserta YAKES
TELKOM dan atau Kartu Peserta BPJS Kesehatan dengan surat rujukan dan atau surat rujukan BPJS
Kesehatan dari FKTP PIHAK KESATU;

(2) PIHAK KEDUA hanya melakukan pemeriksaan sesuai permintaan yang tercantum dalam surat rujukan
rawat jalan PIHAK KESATU bagi peserta NON BPJS dan bagi Peserta BPJS menggunakan rujukan
dari format BPJS (PCare) dengan dibubuhi stempel PIHAK KESATU;

(3) Pemeriksaan diluar permintaan yang tercantum dalam surat rujukan rawat jalan dari PIHAK KESATU
hanya dapat dilakukan setelah mendapatkan persetujuan dari PIHAK KESATU melalui lisan/ tertulis
kepada PIHAK KEDUA sebagai dasar verifikasi tagihan untuk proses pembayaran;

(4) PIHAK KEDUA hanya melakukan rawat inap sesuai hak kelas yang tercantum dalam surat rujukan rawat
inap PIHAK KESATU baik peserta BPJS maupun peserta NON BPJS;

(5) Peserta PIHAK KESATU yang memenuhi kriteria GAWAT DARURAT dan memerlukan rawat inap harus
diterbitkan surat keterangan dari dokter UGD/ IGD yang mencantumkan diagnose dan indikasi rawatnya
agar dapat dijadikan dasar penerbitan surat rawat inap dan atau jaminan perawatan dari PIHAK KESATU
paling lambat 3 x 24 jam;

(6) Apabila dalam waktu 3 x 24 jam, Peserta tidak dapat menyerahkan surat jaminan rawat inap maka
Peserta diberlakukan sebagai pasien umum;

(7) Apabila dalam waktu kurang dari 3 x 24 jam, Peserta sudah diperbolehkan pulang, maka surat jaminan
akan disusulkan setelah mendapat persetujuan dari PIHAK KESATU melalui lisan atau tulisan

Halaman 3 dari 10

Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

(8) Khusus untuk rujukan Hemodialisa satu rujukan dapat digunakan untuk lebih dari 1 (satu) kali tindakan
sesuai dengan permintaan dokter PIHAK KESATU berlaku selama 1 (satu) bulan;
(9) Khusus untuk rujukan Fisioterapi satu rujukan dapat digunakan untuk lebih dari 1 (satu) kali tindakan
sesuai dengan permintaan dokter PIHAK KESATU berlaku selama 2 (dua) minggu;
(10) Perawatan di ruang khusus (ICU, ICCU, Ruang Isolasi, NICU, PICU) harus berdasarkan indikasi medis
yang jelas. PIHAK KEDUA wajib memberikan informasi medis dan penjelasan mengenai kondisi penyakit
kepada PIHAK KESATU setelah hari ke 2 (dua) perawatan di ruang dimaksud di atas;

(11) Penempatan Peserta yang memerlukan rawat inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA disesuaikan dengan
kelas perawatan yang menjadi haknya berdasarkan peraturan yang berlaku dilingkungan PIHAK
KESATU, sebagaimana tercantum dalam surat rujukan;

(12) a. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan tempat perawatan kepada Pegawai / Pensiunan PT.
TELKOM dan atau keluarganya dikarenakan ruang perawatan penuh berdasarkan ketentuan yang
berlaku di lingkungan PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA dapat menempatkan Pegawai /
Pensiunan PT. TELKOM dan atau keluarganya pada ruangan / kelas yang tersedia (naik kelas / turun
kelas perawatan), dengan terlebih dahulu menjelaskan kondisi tersebut kepada pasien yang
bersangkutan dan atau keluarganya, serta harus ada persetujuan tertulis dari pasien atau
keluarganya;
b. Bilamana kelas perawatan yang tersedia lebih tinggi dari hak kelas pasien, selisih biaya menjadi
tanggungan pasien dan ditagihkan langsung kepada pasien yang bersangkutan pada saat akan
meninggalkan rumah sakit;
c. Bilamana kelas perawatan yang tersedia lebih rendah dari hak kelas pasien, maka biaya yang
dikenakan (ditagihkan kepada PIHAK KESATU) sesuai tarif kelas tersebut;
d. Pasien dapat memilih untuk menentukan kelas perawatan (naik / turun kelas) bila kelas perawatan
yang tersedia ada yang lebih tinggi dari hak kelasnya dan lebih rendah, dengan ketentuan
sebagaimana yang tercantum dalam huruf b dan c;
e. Apabila kelas perawatan yang sesuai haknya sudah tersedia, maka pasien bisa memilih apakah
pindah ke klas perawatan yang sesuai haknya atau tetap menempati di kelas perawatan yang
KESATU;

(13) Dalam hal Peserta meminta hak kelas perawatan lebih tinggi dari haknya, maka selisih harga sesuai
dengan tarif kesepakatan PARA PIHAK dari hak kelas perawatannya menjadi tanggungan/beban Peserta
dan selisih harga/biaya tersebut ditagihkan langsung kepada Peserta oleh PIHAK KEDUA;

(14) Apabila Peserta meminta hak kelas perawatan lebih tinggi dari hak kelas perawatan yang menjadi haknya,
maka PIHAK KEDUA wajib menjelaskan bahwa selisih tarif (Kamar, tindakan, pemeriksaan penunjang,
obat-obatan, visite dokter, dan lain-lain) dari hak kelas perawatan yang diminta bukan menjadi beban
PIHAK KESATU tetapi menjadi beban Peserta. (Peserta menandatangani Form pernyataan kesanggupan
untuk pembayaran selisih yang disediakan oleh PIHAK KEDUA);

(15) Pelayanan Rawat inap yang sudah mencapai biaya Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), PIHAK
KEDUA melaporkan ke PIHAK KESATU (cq. Asman Dalmed, Dokter Koordinator, PIC) untuk dievaluasi
lebih lanjut.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Memperoleh pelayanan dan pembinaan kesehatan sebaik-baiknya dari PIHAK KEDUA;
b. Mengevaluasi kinerja PIHAK KEDUA, dalam bentuk tertulis maupun rapat koordinasi untuk
digunakan dalam penjagaan mutu serta pembinaan mitra untuk tujuan perpanjangan Perjanjian Kerja
Sama;

(2) PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tepat waktu sesuai tarif pelayanan dan jangka waktu yang
telah disepakati;

(3) PIHAK KESATU berkewajiban untuk membayar tagihan sesuai hasil verifikasi dan jadwal pembayaran yang
telah disepakati;

(4) PIHAK KESATU berkewajiban untuk mentaati program PMKP, K3, dan penanggulangan Bencana

Halaman 4 dari 10

Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

(5) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. membuat penagihan sesuai tarif yang telah disepakati atas pelayanan yang telah diberikan kepada
PIHAK KESATU;
b. mengijinkan PIHAK KESATU untuk melakukan visite/kunjungan setiap saat terhadap Peserta yang
dirawat dengan persetujuan PIHAK KEDUA;
c. memberikan informasi medis dan penjelasan mengenai penanganan kondisi penyakit Peserta
kepada Dokter/PIC PIHAK KESATU;
d. memperhatikan usulan dari PIHAK KESATU dengan berpedoman pada Standar Pelayanan Medis
dan Etika Profesi Kedokteran;
e. Pemberian Obat-obatan yang diberikan untuk Peserta PIHAK KESATU sesuai dengan urutan
prioritas sebagai berikut :
(1) FORNAS;
(2) Formularium Rumah Sakit;
(3) Generik;
f. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menulis resep obat-obatan yang tidak mempunyai khasiat
langsung untuk pengobatan (tidak sesuai dengan indikasi medis) yang mengakibatkan kerugian bagi
PIHAK KESATU;
g. bertanggung jawab penuh atas terjadinya mal praktek/kelalaian yang menimpa Peserta PIHAK
KESATU.

PASAL 5
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

(1) Biaya pelayanan kesehatan bagi Peserta Non BPJS, dihitung berdasarkan tarif umum yang berlaku di
PIHAK KEDUA yang diberikan kepada PIHAK KESATU

(2) Biaya pelayanan kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan PIHAK KESATU dihitung berdasarkan
sebagaimana Ayat (1) di atas dikurangi tarif INA CBG’S BPJS Kesehatan;

(3) PIHAK KEDUA bersedia memberikan kepada PIHAK KESATU Daftar Tarif Pemeriksaan dan atau
pemberian obat-obatan yang berlaku;

(4) Dalam hal terjadi perubahan/penambahan tarif pengobatan dan atau perawatan sebagaimana dimaksud
ayat 1 pasal ini maka PIHAK KEDUA wajib memberitahukan PIHAK KESATU paling lambat 1 (satu)
bulan untuk dilakukan evaluasi PIHAK KESATU,

(5) Harga obat per item dan jumlah tarif pengobatan dan atau rawat inap sesuai peraturan yang berlaku di
PIHAK KEDUA

PASAL 6
TATA CARA DAN PERIODE PENAGIHAN

(1) PIHAK KEDUA akan mengajukan tagihan kepada PIHAK KESATU atas pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada Peserta Yakes Telkom baik peserta BPJS maupun peserta NON BPJS untuk
periode pelayanan yang telah ditentukan sesuai ruang lingkup pelayanan yang disepakati yang
disampaikan kepada PIHAK KESATU;

(2) Penagihan pelayanan dilakukan dengan surat penagihan yang ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang disertai stempel dari PIHAK KEDUA dengan mencantumkan nomor Perjanjian Kerja Sama,
nomor rekening bank dan nama penerima PIHAK KEDUA dengan kuitansi penagihan sesuai rekapitulasi
pasien selama 1 periode dan disertai lampiran/dokumen pendukung bukti pelayanan diterima oleh PIHAK
KESATU dan dinyatakan lengkap, memenuhi syarat dan sah untuk proses pembayaran;

(3) Dokumen tagihan untuk pelayanan bagi Peserta Non BPJS yang diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU terdiri dari :
a. Surat tagihan sesuai Pasal 6 ayat 2;
b. Kuitansi tagihan dibubuhi materai secukupnya dan tanda tangan pejabat yang ditunjuk sesuai
PKS serta stempel PIHAK KEDUA;
c. Rekapitulasi tagihan Rumah Sakit sesuai format tagihan PIHAK KEDUA yang ditandatangani
oleh pejabat yang ditunjuk sesuai PKS, dengan memisahkan antara Peserta pegawai dan Peserta
pensiun;

Halaman 5 dari 10

Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

 d. Dokumen pendukung, yang terdiri dari :
1) Surat Konsultasi/Rujukan dan Jawaban Konsultasi (untuk Rawat Jalan) atau
Resume Medis/laporan operasi (untuk Rawat Inap) dengan mencantumkan ICD-X;
2) Rincian tagihan terdiri dari :
i. Rincian pemakaian obat;
ii. Rincian Biaya tindakan

(4) Dokumen tagihan untuk pelayanan bagi Peserta BPJS yang

diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU sesuai dengan ayat (3) Pasal 6 di atas dan
dilengkapi dengan print out klaim INA CBG’S BPJS Kesehatan. Ketentuan skema penagihan pelayanan
kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan mengacu pada ketentuan Sistem PIHAK KESATU; (lampiran
III)

(5) Penagihan dilakukan oleh PIHAK KEDUA minimal setiap 1 (satu) bulan sekali yaitu 1 (satu) bulan
setelah periode pelayanan dan diterima PIHAK KESATU disertai dokumen pendukung yang dinyatakan
lengkap, memenuhi syarat dan sah untuk dibayar oleh PIHAK KESATU;
a) Penagihan sebagaimana dimaksud ayat (1) hanya dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA untuk biaya
pelayanan kesehatan bagi pasien Pegawai / Pensiunan PT. TELKOM dan atau keluarganya yang
telah selesai menjalani perawatan (post-opname) di Rumah Sakit PIHAK KEDUA;
b) PIHAK KEDUA mewajibkan pasien yang telah selesai dirawat inap, untuk menandatangani rincian
tagihan biaya rawat inapnya, serta menuliskan nama jelas / lengkap beserta NIKES;
c) PIHAK KEDUA wajib untuk menyerahkan foto copy rincian tagihan biaya rawat inap kepada pasien
ybs., pada saat pasien telah selesai dirawat inap;

(6) Rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Soft Copy (format Ms. Excel) melalui media penyimpanan
atau email;

(7) PIHAK KESATU akan melakukan konfirmasi hasil verfikasi kepada PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA akan
memberikan jawaban atas hasil verifikasi tersebut paling lambat 14 (empat belas) hari kerja. Apabila
PIHAK KEDUA belum memberikan jawaban persetujuan atas hasil verifikasi tersebut maka PIHAK
KESATU akan tetap melakukan proses pembayaran sesuai dengan hasil verifikasi, sedangkan tagihan
yang bermasalah dikembalikan kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 7
CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran oleh PIHAK KESATU terhadap penagihan sebagaimana dimaksud Pasal 6 Ayat (2) dan
ayat (4) akan dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah dokumen diterima dan
dinyatakan lengkap, memenuhi syarat dan sah untuk dibayar oleh PIHAK KESATU sebagaimana
dimaksud ayat (1) Pasal ini;

(2) Pembayaran ditetapkan maksimal 15 hari setelah dokumen penagihan diterima PIHAK KESATU;

(3) Penagihan dilakukan PIHAK KEDUA maksimal 2 (dua) bulan setelah pelayanan dan PIHAK KESATU
tidak akan melakukan pembayaran terhadap tagihan yang lebih dari 2 (dua) bulan sejak periode transaksi
tagihan terakhir, kecuali PIHAK KEDUA melakukan pengakuan piutang (Accrued) atas tagihan yang
belum ditagihkan sesuai dengan format terlampir; (Lampiran V)

(4) PIHAK KEDUA wajib menginformasikan tagihan yang belum ditagihkan secara periodik setiap tanggal 5
bulan berikutnya;

(5) Khusus untuk transaksi tagihan akhir tahun dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Dengan tidak mengurangi ketentuan ayat (2) Pasal ini maka Khusus untuk
transaksi pengobatan/pelayanan kesehatan bulan Desember dilakukan Cut Off (pemisah masa-an)
pada tanggal 15 Desember untuk ditagihkan paling lambat tanggal 18 Desember;

b. Untuk transaksi tanggal 16 Desember sampai dengan 31 Desember, tagihan

harus sudah diterima PIHAK KESATU pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya;

(6) Untuk pelaksanaan pengawasan tertib administrasi yang berkaitan dengan keuangan kedua belah pihak,
apabila tagihan pada tahun yang bertalian tidak ditagihkan dalam waktu maksimal 1 (satu) bulan setelah
akhir tahun, maka PIHAK KESATU tidak akan membayarkan tagihan tersebut;

Halaman 6 dari 10

Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

(7) Pembayaran atas tagihan sebagaimana dimaksud ayat (1), akan dilaksanakan oleh PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA secara Giral dengan biaya transfer menjadi tanggungan PIHAK KESATU
(8) Transfer atas pembayaran sebagaimana dimaksud ayat (7) dialamatkan kepada :
Nama : RSUD Hj. ANNA LASMANAH
Alamat : Jl. Jend. Soedirman no. 42 Banjarnegara
Bank : Bank Jateng
No.Rekening : 1-013-002246

Pasal 8
PEJABAT YANG DITUNJUK DAN TANDA TANGAN

(1) Selain kedua belah pihak maka untuk kelancaran pelaksanaan ini, kedua belah pihak menunjuk Pejabat
untuk mewakili masing-masing pihak dalam pembuatan dan penandatanganan surat-surat termasuk
Amandemen/ Side Letter, kuitansi dan sebagainya yang berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian ini
adalah :

PIHAK KEDUA :

a. Nama : MUHAMAD IQBAL, SE.

Jabatan : KEPALA BIDANG KEUANGAN

Tandatangan : .........................

b. Nama : ETI HERLINANINGSIH

Jabatan : BENDAHARA PENERIMAAN

Tandatangan : .........................

(2) Penggantian Pejabat yang ditunjuk oleh para pihak sebagaimana dimaksud ayat (1) hanya dilaksanakan
atas permintaan tertulis dari para pihak untuk kemudian dituangkan secara tertulis dalam bentuk Side
Letter;

(3) Penandatanganan yang berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian ini yang dilakukan oleh Pejabat yang
ditunjuk sebagaimana dimaksud ayat (1) dilakukan berdasarkan hirarki dan apabila dengan
penandatanganan tersebut mengakibatkan kerugian bagi para pihak maka hal tersebut sepenuhnya
menjadi tanggung jawab masing-masing pihak.

Pasal 9
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku terhitung mulai tanggal 02 januari 2018 sampai dengan tanggal 01Januari 2020 dan
dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua belah pihak;

(2) Apabila dibutuhkan Perjanjian Kerja sama akan di evaluasi

(3) Apabila setelah berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, tidak ada
konfirmasi dari kedua pihak maka secara otomatis jangka waktu PKS ini diperpanjang selama 6 (enam)
bulan.

PASAL 10
FORCE MAJEURE

Halaman 7 dari 10

Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

(1) Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan seperti : gempa bumi, angin topan,
banjir, kebakaran, tanah longsor, pemogokan umum, huru-hara, perang, pemberontak-an dan sebab-
sebab lain diluar kekuasaan kedua belah pihak;

(2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud ayat (1), pihak-pihak yang mengalami keadaan
tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya, paling lambat 30 (tiga puluh) hari
setelah kejadian;

(3) Semua kerugian yang diakibatkan oleh salah satu akibat terjadinya Force Majeure dimaksud ayat (1)
bukan merupakan tanggung jawab pihak lainnya.

PASAL 11
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memenuhi/ melanggar ketentuan-ketentuan dalam perjanjian maupun
lampiran-lampirannya, PIHAK KESATU akan melakukan pemberitahuan secara tertulis dalam Surat
Peringatan KESATU;

(2) Apabila dengan pemberitahuan secara tertulis dalam Surat Peringatan KESATU, sebagaimana dimaksud
ayat (1) PIHAK KEDUA tidak mengindahkan, maka PIHAK KESATU akan memberikan Surat Peringatan
Kedua;

(3) Setelah Surat Peringatan KESATU dan Surat Peringatan Kedua dari PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA
tetap tidak mengindahkan, maka PIHAK KESATU akan melakukan pemutusan hubungan secara sepihak
sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal 13;

(4) Demikian pula halnya apabila menurut pertimbangan PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU tidak memenuhi/
melanggar ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian beserta lampiran-lampirannya, maka PIHAK KEDUA
dapat melakukan hal yang sama sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) s/d (3).

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan ketentuan-ketentuan dari
Perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah;

(2) Bilamana musyawarah tersebut ayat (1) Pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat tentang cara
penyelesaian perselisihan maka kedua belah pihak, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
menyerahkan sengketa ini ke Pengadilan Negeri setempat;

(3) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA wajib tetap
melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini.

PASAL 13
PEMUTUSAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini secara sah dapat diputuskan secara sepihak oleh PIHAK KESATU
tanpa adanya tuntutan apapun oleh PIHAK KEDUA terhadap PIHAK KESATU, apabila :
a. PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian maupun lampiran-
lampirannya;
b. Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit PIHAK KEDUA dicabut;
c. Apabila ternyata pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
diberikan kepada pihak lain tanpa persetujuan dari PIHAK KESATU;
d. Apabila terjadi perubahan kebijakan manajemen PIHAK KESATU.

(2) Kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab
Undang-undang Hukum Perdata terhadap segala sesuatu yang bertalian dengan pemutusan perjanjian,
sehingga pemutusan perjanjian cukup dilakukan secara sepihak oleh PIHAK KESATU dengan
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA tanpa perlu keputusan dari HAKIM terlebih
dahulu;

Halaman 8 dari 10

Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

(3) Pemutusan Perjanjian oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA,sebagaimana dimaksud ayat (1)
akan dilakukan setelah adanya pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelum dilakukan pemutusan;

(4) PIHAK KEDUA akan memutuskan Perjanjian Kerja Sama apabila PIHAK KESATU tidak dapat
melaksanakan Pasal 7 ayat (1) dengan baik. Pemutusan Perjanjian PIHAK KEDUA hanya dapat
dilakukan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dan
PIHAK KESATU akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA sejak tanggal mulai
putusnya Perjanjian ini;

(5) Dalam hal Perjanjian ini putus maka segala tagihan yang belum dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA wajib
diajukan selambat- lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalendar sejak mulai tanggal putus Perjanjian.

PASAL 14
AMANDEMEN/SIDE LETTER

(1) Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang memerlukan
perubahan/penambahan klausul yang bersifat prinsip/material, maka salah satu pihak tersebut wajib
memberitahukan secara tertulis untuk mendapatkan kesepakatan pihak lainnya untuk kemudian
dituangkan dalam bentuk Amandemen;

(2) Dalam hal perubahan/penambahan klausul yang bersifat tidak prinsip/material maka perubahan/
penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk Side Letter.

PASAL 15
ALAMAT SURAT MENYURAT

Surat menyurat yang berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian ini adalah :

PIHAK KESATU
Uraian Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Medis Keuangan
Nama M. Effendi Soemirat Dr. Dian Ariani J. Johnson Aladin
Jabatan Asman Umum Asman Dalmed Asman Keuangan

No. Tlp 024-8410867 024-8452575 024-8410867

No. Fax 024-8318592 024-8318592 024-8318592

No. HP 085100838311 081225774400 0811652161

Call Center : 081225544000
Email pks.yakesjateng@gmail.com yakestelkom4.dalmed@gmail.com yakestelkom4.kug@gmail.com

Alamat Jl. Sriwijaya No. 3 Semarang Jl. Sriwijaya No. 3 Semarang Jl. Sriwijaya No. 3 Semarang

PIHAK KEDUA :
Nama Bambang Mulseno, SH Drg. Permadi, S, M.Kes Yogi Noviarni, SE

Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha Kepala Seksi Pelayanan Kepala Seksi Anggaran dan
Perbendaharaan

No. Tlp (0286) 591464 (0286) 591464 (0286) 591464

No. Fax (0286) 592462 (0286) 592462 (0286) 592462
No. HP 081226290500 081391188894 085747335127
Email Bambangmulseno1960@gm suratmanpermadi@yahoo.co.id Yogi.opie@gmail.com
ail.com
Alamat RSUD Hj. Anna Lasmanah RSUD Hj. Anna Lasmanah RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara Banjarnegara Banjarnegara
Jl. Jend.Sudirman No. 42 Jl. Jend.Sudirman No. 42 Jl. Jend.Sudirman No. 42
Banjarnegara Banjarnegara Banjarnegara

PASAL 16

Halaman 9 dari 10

Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

 LAMPIRAN

(1) Lampiran-lampiran dalam Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan
mempunyai kekuatan Hukum yang sama serta mengikat seperti halnya Pasal-pasal lain dalam Perjanjian
ini;

(2) Lampiran-lampiran sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini terdiri dari :
a. Lampiran I : Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi PARA PIHAK tanggal 19 Desember
2017;
b. Lampiran II : Aturan Fasilitas Kesehatan Peserta PIHAK KESATU;
c. Lampiran III : Ketentuan Sistem Peserta BPJS;
d. Lampiran IV : Daftar tarif yang berlaku Perbup Banjarnegara No.87 Tahun 2006 tentang tarif
pelayanan kesehatan Non Kelas III, Perbup No.47 tahun 2015 tentang petunjuk
pelaksanaan perda No. 9 Tahun 2012 tentang tariff pelayanan kesehatan kelas
III pada RSUD.
e. Lampiran V : Format piutang (Accrued);
f. Lampiran VI : Surat Ijin Rumah Sakit, Akte Pendirian RS, NPWP, Nomor Rekening.

PASAL 17
PENUTUP

(1) Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diselesaikan bersama melalui
perundingan antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang akan dituangkan dalam bentuk
Amandemen/ Side Letter serta merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan
yang sama dengan Perjanjian ini;

(2) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini berlaku dan mengikat bagi pihak-pihak
yang menandatangani dan pengganti-penggantinya.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI masing-masing sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani dan dibubuhi cap Perusahaan kedua
belah pihak, 1 (satu) eksemplar asli untuk PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar asli untuk PIHAK KEDUA
dan 1 (satu) buah salinan dari aslinya dibuat oleh dan atas biaya PIHAK KEDUA untuk diserahkan kepada
PIHAK KESATU guna keperluan pengawasan pekerjaan dan keperluan lain.

Demikian Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan penuh tanggung jawab oleh
kedua belah pihak.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

drg. ADE RAFIANI, MM. Dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes.

MANAGER AREA DIREKTUR

Halaman 10 dari 10

Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA