PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG PADANG
DENGAN
APOTEK BALAD
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
BAGI PESERTAPROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor: 300/KTR/II-04/1222
Nomor: 124/BMC/XII/2022

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Padang, pada hari Senin tanggal Semb
ilan belas Bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh dua oleh dan antara :

I. Yessy Rahimi, S.Farm, Apt, MPH, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Cabang Padang yang berkedudukan dan berkantor di Jl Khatib Sulaiman No.52
Padang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi
BPJS Kesehatan Nomor : 361/Peg-04/0321 tanggal 26 Maret 2021 karenanya sah bertinda
k untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (di
singkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. Siska Fitria S.Farm, Apt , Apoteker penanggung jawab Apotek Balad yang berkeduduka
n di Jalan Dr. Suharjo, SH No. 24 Kampung Baru Pariaman dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Izin Praktik Apoteker Nomor: YANKES/20/SIPA-
1/IX/2019, oleh karenanya sah mewakili Apotek Balad dengan surat izin usaha Apotek No.
009/SIA/DPM,PTSP&NAKER/IX-2019 tanggal19 September 2019 selanjutnya disebut P
IHAK KEDUA.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. Bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk men
yelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan oleh Undan
g-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
B. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan pra
ktik kefarmasian oleh Apoteker dan untuk melayani pelayanan obat Program RujukBalik.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PA
RA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Peny
ediaan Dan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik Bagi Peserta Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut:

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini m
emiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

1. Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh
Apoteker
2. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan telah mengucapka
n sumpah jabatan Apoteker
3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehat
an adalah badan hukum, yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Keseh
atan.

4. Bulan Pelayanan adalah bulan berjalan dimana PIHAK KEDUA memberikan Pelayanan
Obat kepada Peserta.
5. E-Monev adalah sistem monitoring untuk penyampaian Rencana Kebutuhan (Obat) yang
dikelola oleh Kementerian Kesehatan dan wajib dimiliki oleh apotek yang bekerjasama d
engan BPJS Kesehatan.
6. E-Purchasing adalah tata cara pembelian Barang/Jasa melalui sistem E-katalog.
7. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baikpr
 omotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerint
ah Daerah, dan/atau Masyarakat.
8. Formularium Nasional yang selanjutnya disebut Fornas adalah daftar obat yang disusun o
leh komitenasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmia
h mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta dig
unakan sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional.

9. Health Facilities Information System yang selanjutnya disingkat HFIS adalah aplikasi ber
basis laman yang dapat digunakan melalui internet publik oleh semua Faskes yang akan b
ekerjasama dan Faskes yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

10. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar sebagai Pe
sertaJ aminan Kesehatan. Identitas Peserta berupa Kartu Indonesia Sehat yang paling sedi
kit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi dengan Nomor Identitas
Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru lahir.
11. Industri Farmasi adalah Badan Usaha yang memiliki izin dari Menteri Kesehatan untuk m
elakukan kegiatan pembuatan obat atau bahan obat.
12. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperol
eh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhandasar k
esehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membaya rIuran Jaminan Kesehat
an atau Iuran Jaminan Kesehatan nya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daer
ah
13. Katalog Elektronik yang selanjutnya disebut E-katalog adalah sistem informasi elektronik
yang memuat daftar, jenis, spesifikasi teknis, dan harga barang tertentu dari berbagai Pen
yedia Barang/Jasa Pemerintah.
14. Pedagang Besar Farmasi, yang selanjutnya disingkat PBF adalah perusahaan berbentuk b
adan hukum yang memiliki izin untuk pengadaan, penyimpanan, penyaluran obat dan /ata
u bahan obat dalam jumlah besar sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.
15. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik adalah pemberian obat-obatan penyakit kronis di F
askes tingkat pertama sebagai bagian dari pelayanan program rujuk balik.
16. Penyakit kronis yang termasuk dalam pelayanan program rujuk balik adalah penyakit Dia
betes Melitus, Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PP
OK), Epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke dan Sindroma Lupus Eritematosus
(SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.
17. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bu
lan di Indonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan.

18. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan bagi penderita penyakit
kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan atau asuhan keperawata
 n jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/ rujukan
dari dokter spesialis/ sub-spesialis yang merawat.
19. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, atau dokter hewan kepada Apot
eker, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik untuk menyediakan dan menyerahkan
sediaan farmasi dan/atau alat kesehatan bagi pasien.

20. Rencana Kebutuhan Obat (RKO) adalah laporan perencanaan kebutuhan obat untukt ahu
n berikutnya yang disampaikan oleh apotek kepada kementerian Kesehatan melalui akun
e-monev yang dimiliki oleh apotek.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam
pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program RujukBalik.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur persyaratan dan ketentuan dalam pelayanan obat P
rogram Rujuk Balik bagi Peserta Program RujukBalik.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program Ruju
k Balik sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PAR
A PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagai mana diuraikan s
ebagai berikut:
1. Hak PIHAK KESATU

a. Melakukan evaluasi secara berkala dan atau sewaktu-waktu (insidentil) atas pelayanan
obat Program Rujuk Balik yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Melakukan pemantauan atas pelayanan obat Program Rujuk Balik oleh PIHAK KED
UA;

c. Menerima tagihan dari PIHAK KEDUA secara periodik dan lengkap;

d. Meminjam dan melihat resep asli Peserta dari PIHAK KEDUA, apabila diperlukan;

e. Menyediakan system informasi Pelayanan Apotek BPJS Kesehatan kepada PIHAK K

EDUA dalam rangka tata laksana administrasi;

f. Menerima pemberitahuan tertulis dari PIHAK KEDUA dalam hal terjadi perubahan
Apoteker Penanggung jawab Apotek (APA), lokasi atau berhenti operasional.
g. Menerima laporan pelayanan obat Program Rujuk berbasis Medication Therapy Mana
gement (MTM) dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku
h. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan informasi
mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank, nama rekening,
dan Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui sistem pada aplikasi HFIS.
2. Kewajiban PIHAK KESATU

a. Melakukan pembayaran tagihan atas pelayanan obat Program Rujuk Balik yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta berdasarkan klaim yang diajukan dan
telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas Klaim dinyata
kan lengkap, dalam hal pembayaran klaim jatuh pada hari libur maka pembayaran dila
kukan pada hari kerjaberikutnya;
b. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal keterlambatan pem
bayaran klaim sebesar 1% (satupersen) darijumlah yang harus dibayarkan untuk setiap
1 (satu) bulan keterlambatan;
c. Menyediakan informasi kepada PIHAK KEDUA tentang petunjuk tata cara Peserta u
ntuk memperoleh hak pelayanan obat Program Rujuk Balik;
d. Memberikan informasi, bantuan instalasi, dan petunjuk penggunaan system informasi
Pelayanan Apotek BPJS Kesehatan kepada PIHAK KEDUA;
e. Memberikan daftar Faskes Tingkat Pertama yang menjalin kerja sama dan ditunjuk ke
pada PIHAK KEDUA;
 f. Melakukan koordinasi dengan Faskes dan PIHAK KEDUA dalam mengoptimalkan O
bat rujukbalik berbasis MTM.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima pembayaran atas pelayanan obat Program Rujuk Balik yang telah ditagihka
n oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU berdasarkan klaim yang diajukan
dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas Klaim din
yatakan lengkap, dalam hal pembayaran klaim jatuh pada hari libur maka pembayaran
diterima pada hari kerja berikutnya;
b. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan pemba
yaran klaim sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap
1 (satu) bulan keterlambatan;
c. Menerima informasi dari PIHAK KESATU tentang petunjuk tata cara Peserta untuk
memperoleh hak pelayanan obat Program Rujuk Balik;
d. Menerima informasi, bantuan instalasi, dan petunjuk penggunaan sistem informasi Pel
ayanan Apotek BPJS Kesehatan dari PIHAK KESATU;
e. Menerima daftar FaskesTingkat Pertama yang ditunjukdari PIHAK KESATU;
f. Terlibat dalam proses koordinasi antara PIHAK KESATU dengan Faskes dalam men
goptimalkan Obat rujuk balik berbasis MTM.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Mengikuti proses evaluasi yang dilakukan secara berkala dan atau sewaktu-waktu (insi
dental) oleh PIHAK KESATU;
b. Berkomitmen menyediakandan memberikan obat Program Rujuk Baliksecara cukup d
an lengkap kepada peserta berdasarkan resep obat yang diterima dengan tetap berpedo
man kepada Fornas dan standarpelayananfarmasi;

c. Tidak mengenakan iuran biaya/ biaya tambahan kepada peserta JKN sesuai dengan ket
entuan yang berlaku;
d. Melaporkan kendala ketersediaan obat kepada Kementerian Kesehatan;
e. Membuat akun e-purchasing dan menyampaikan Rencana Kebutuhan Obat untuk tahu
n berikutnya kepada Kementerian Kesehatan melaluiakun E-Monev
f. Membuat pengadaan obat sesuai katalog elektronik dengan menggunakan akun e-purc
hasing.
g. Memberikan pelayanan obat Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Mana
gement (MTM) kepada peserta Program Rujuk Balik sesuai ketentuan yang berlaku;
 h. Memberikan laporan atas pemberian pelayanan obat Program Rujuk berbasis Medicati
on Therapy Management (MTM) kepada PIHAK KESATU sesuai ketentuan yang be
rlaku;
i. Membuat dan menyampaikan tagihan kepada PIHAK KESATU secara periodik dan l
engkap dengan melampirkan dokumen kelengkapan administrasi klaim sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
j. Memberikan dan memperlihatkan resep asli Peserta kepada PIHAK KESATU, apabil
a diperlukan;

k. Menggunakan dan memanfaatkan secara optimal system informasi Pelayanan Apotek

BPJS Kesehatan yang diberikan PIHAK KESATU termasuk untuk merekam seluruh
data pelayanan obat yang telah diberikan kepada peserta
l. Menyediakan komputer yang sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan oleh PIHAK
KESATU untuk kebutuhan penggunaan sistem informasi Pelayanan Apotek BPJS Kes
ehatan;
m. Memberitahukan secara tertulis dan pada aplikasi HFIS kepada PIHAK KESATU dal
am hal terjadi perubahan Apoteker Penanggung jawab, lokasi atau berhenti operasiona
l;
n. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan apoteker sesuai dengan SIPA di PIHAK K
EDUA dan pada PKS sesuai lampiran XI;
o. Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam pengelolaan program rujuk balik berbasis
MTM;
p. Memberitahukan kepada PIHAK KESATU apabila terdapat perubahan informasi me
ngenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank, nama rekening, dan
Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui sistem pada aplikasi HFIS.

PASAL 5

KERAHASIAAN INFORMASI

(1) PARA PIHAK termasuk pegawainya diwajibkan untuk menyimpan setiap pengetahuan
dan informasi rahasia yang menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan ata
u memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau mengeksploitasi untuk tujua
n apapun termasuk melakukan usaha yang sungguh-sungguh untuk mencegah pegawainy
a melakukan haltersebut.
(2) PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya untuk memberitahu
kan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang me
nyangkutisiatau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesuda
h berakhirnya Perjanjianini, kepada pihak ketiga lainnya baik yang berupa badan hukum,
perorangan, kecuali:
 a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin tentan
g hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjianini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi
atau tersedia untuk masyarakatumum;
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis d
an resmi, berkaitan dengan proses penegakan hokum atas suatu perkara yang terkait d
engan hal-hal yang diatur dalamPerjanjian ini;
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebu
t harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam peraturan peru
ndang-undang antersebut, dan atau untuk perbaikan Program Jaminan Kesehatan seca
ra keseluruhan.

(3) Pengetahuan dan informasi rahasia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Informasi mengenai pasien.

b. Informasi mengenai alasan penolakan klaim.
c. Informasi mengenai rincian klaim.
d. Informasi rahasia lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan Tata Cara Pembayaran pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi peserta Program
Rujuk Balik sebagaimana diatur Perjanjian ini sesuai dengan Lampiran II Perjanjian.

PASAL 7
KADALUARSA KLAIM OBAT PRB

(1) Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU ad
alah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan dikecualikan u
ntuk obat yang belum diatur ketentuan penjaminan secara jelas.
(2) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlampau
i, klaim tidak dapat diajukan kembali.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari 20
23 sampai dengan tanggal 31 Desember 2023.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian, PARA PI
HAK akan saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjianin
i.
(3) Sebelum melakukan perpanjangan Perjanjian sebagaimana dimaksudayat (2), PIHAK KES
ATU akan melakukan penilaian terhadap PIHAK KEDUA atas kemampuan PIHAKKED
UA dalam menyelenggarakan pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi peserta Program R
ujuk Balik dan komitmen PIHAK KEDUA terhadap perjanjian.
(4) Keputusan untuk memperpanjang perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan masing-
masing pihak.

PASAL 9

EVALUASI

(1) PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi atas pelayanan obat Program Rujuk Balik ya
ng dilakukanoleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Hasil evaluasi sebagaimana ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PI
HAK KEDUA dengan diserta direkomendasi (apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara sendiri dan
/atau bersama-sama dengan akademisi, organisasiprofesi, dinaskesehatan, asosiasiapotek,
berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan obat Program
Rujuk Balik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 10
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka pembinaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA dilakukan oleh TKMKB, Asosiasi Apotek dan Organisasi Profesi.

(2) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK KESATU secara langs
ung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap pen
yelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
 PASAL 11
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

b. Memungut biaya tambahan kepada Peserta;
c. Tidak menyediakan dan memberikan pelayanan obat Program Rujuk Balik kepada Pes
erta sesuai dengan ketentuan;
d. tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam perjanjian ini namun tidak te
rbatas pada pasal 4 ayat (4).

Maka PIHAK KESATU berhak memberikan surat peringatan secara tertulis dan atau san
ksi administratif dan atau ketentuan hukum kepada PIHAK KEDUA.

(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat peringatan kepada PIHA
K KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan pengakhiran perjanjian ini seba
gaimana diatur pada Pasal 12 ayat (1)b.
(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang penyediaan dan pelay
anan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta dan memberikan obat Fornas kepada non Pe
serta yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal s
ehinggaterbukti merugikan pihak lainnya, makapihak yang menyalahgunakan wewenang
tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi.
(4) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (3) dapatmeng
akhiri Perjanjianini secara sepihak.
(5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan mekanisme s
ebagai berikut:

a. Apabila kerugian diketahui selama masa perjanjian, maka pemulihan kerugian dilak
ukan dengan memperhitungkan pembayaran tagihanataspenyediaan dan pelayanano
bat Program Rujuk Balik yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan Kerugian;
b. Apabila kerugian diketahui setelah masa perjanjian berakhir, maka pemulihan keru
gian dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening pihak yang dirugikan yan
g dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan Kerugian.

(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan/ atau a
yat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan Jangka Waktu Perjanji
an sebagaimana tertuang pada pasal 8 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIH
 AK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainny
a;
(7) Dalamhal PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA ses
uai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak me
mberikan surat peringatan secara tertulis kepadaPIHAK KESATU;
(8) Dalam hal surat peringatan PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak
ditanggapi oleh PIHAK KESATU, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kes
ehatan.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Per
janjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHA
K KESATU;
b. Salah satu pihak telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali;
c. Salah satu pihak menyalah gunakan wewenang penyediaan dan pelayanan obat Progra
m Rujuk Balik sebagaimana diatur pada pasal 11 ayat (3);
d. PIHAK KEDUA sudah tidak memenuhi persyaratan kerja sama sebagaimana tercantu
m dalam ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya dalam hal Ijin operasion
al PIHAK KEDUA yang telah habis masa berlakunya atau dicabut oleh Pemerintah,
maka Perjanjian Kerja Sama ini berakhir pada tanggal habis masa berlakunya atau pad
a saat pencabutan ijin operasional PIHAK KEDUA oleh Pemerintah.
e. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidas
i atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
f. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
g. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efek
tif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah men
urut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
h. PIHAK KEDUA berhenti operasional yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
i. Salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata dari PIHAK lainnya yang berkaita
n dengan ketentuan yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjianini, maka Perjanj
 ian ini dinyatakan berakhir pada saat relaas gugatan tersebut diterima. Terkait dengan t
erjadinya pemindahan Peserta menjadi kewenangan dari PIHAK KESATU.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak s
ebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pem
beritahuan tertulis kepada PIHAK KESATU mengenai maksudnya tersebut sekurang-ku
rangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam
Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukan
nya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan
tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 13

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah su
atu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHA
K dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terp
aksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pember
ontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang b
erpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksa
nakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force M
ajeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yan
g lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya pe
ristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenan
g yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajib
annya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure be
rakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) h
ari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjan
jian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya p
eristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 14

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan disele
saikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Dalamhalperselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara musyawara
h dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi atau pengadilan.

(3) Penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan oleh PARA PIHAK dengan menunjuk
mediator. Proses penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan sesuai dengan peratura
n perundang-undangan.

(4) Penyelesaian sengketa melalui pengadilan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal in
i dapat dilakukan sesuai dengan domisili PIHAK yang bersengketa. menyerahkan penyele
saian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

(5) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan NegeriPadang.

PASAL 15
PEMBERITAHUAN

(1) Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling mengikatkan d
iri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat tempat pemberitahuansebaga
i berikut:

BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang

Jl. Khatib Sulaiman No.52 Padang

Telp. 0751-7051180

Up. : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang

PIC : KepalaBidang PMP

 Whatsapp : 08116650414

Email : kc-padang@bpjs-kesehatan.go.id

PIHAK KEDUA :

APOTEK BALAD

Jl. Dr. Suharjo, SH No. 24 Kampung Baru Pariaman

Telp. -

Emailyosnelibalad@gmail.com

Whatsapp/HP / Telegram : 08126751535

PIC. Siska Fitria

Waktu Pelayanan : Hari : Senin-Minggu

Jam : 24 Jam

(2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau pers

etujuan-persetujuan secara tertulis dianggap telah diterima oleh para PIHAK apabila:

a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukt
i tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman;
b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditanda tanganiny
a tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut;
c. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC de
ngan menggunakan sarana telekomunikasi;
d. Melalui media sosialresmi, dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi
oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 16
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik Sebagian maupun seluruhny
a kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berl
aku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka
PARA PIHAKd engan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, d
an dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh
olehnya.

(3) Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian pe
rubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHA
K dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menur
ut hukum Republik Indonesia.

(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini, merup
akan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya, diatas ker
tas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditand
atangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN APOTEK BALAD

Yessy Rahimi, S. Farm, Apt, MPH Siska Fitria, S. Farm, Apt