PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG BANDUNG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PINDAD
TENTANG
PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 869/KTR/V-01/1219
Nomor : SJAN/3/RS/XII/2019

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Bandung, pada hari Selasa

tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas,

oleh dan antara:

I.dr. Mokhamad Cucu Zakaria, AAAK., selaku Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Bandung yang berkedudukan dan berkantor di Jalan PH. H.
Mustofa No. 81 Kelurahan Cikutra Kecamatan Cibeunying Kidul Kota
Bandung, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Surat Keputusan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Nomor 2892/Peg-04/1118 tanggal 16 November 2018
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakilb BPJS
Kesehatan Cabang Bandung, selanjutnya disebut "PIHAK KESATU";

II.dr. Bagus Anindito., Sp.PD, selaku Kepala Rumah Sakit Umum Pindad
berdasarkan Surat Keputusan Direktur PT Pindad Medika Utama Nomor
: Skep/ll/PMU/IV/2018 tanggal 20 April 2018 tentang Penetapan
Jabatan Kepala Rumah Sakit Umum Pindad Bandung Akta Nomor 39
tanggal 29 Desember 2017 yang dibuat oleh Rita Evryani, SH yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Raya Bojongsoang No. 79 A, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Umum Pindad,

selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA".

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

k
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Obat Penyakit
Kronis dan Obat Kemoterapi bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan
selanjutnya disebut Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1.Alat Kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin, dan/atau implanyang
tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta
memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan

memperbaiki fungsi tubuh;

2.Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dibayarkan diluar paket
kapitasi dan/atau INA CBG sesuai ketentuan yang berlaku;
3.Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan praktek

kefarmasian oleh Apoteker

4.Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah Asosiasi fasilitas kesehatan
sebagaimana dimaksud pada Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.O2.O2/MENKES/252/2016 tentang Asosiasi
Fasilitas Kesehatan, yang ditetapkan untuk melakukan negosiasi besaran
pembayaran pelayanan kesehatan, pelaksanaan seleksi dan kredensialing
fasilitas kesehatan yang akan bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, serta
pemberian masukan teknis dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan
nasional, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
5.Audit adalah proses membandingkan antara data/informasi yang
disajikan (asersi) dengan ketentuan yang seharusnya, dilengkapi dengan
identifikasi masalah, analisis, dan evaluasi bukti yang dilakukan secara
independen, objektif dan profesional berdasarkan standar audit, untuk
menilai kebenaran, kecermatan, kredibilitas, efektivitas, efisiensi, dan
keandalan informasi penyelenggaraan fungsi bisnis. Fungsi bisnis yang
dimaksud di dalam perjanjian adalah fungsi pelayanan kesehatan rujukan
tingkat lanjutan meliputi proses kerja sama, penyelenggaraan pelayanan

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

\
 kesehatan, pengajuan dan pembayaran tagihan klaim sebagaimana

dimaksud di dalam lingkup perjanjian;

6.Audit Administrasi Klaim adalah proses mencari, menemukan, dan
mengumpulkan bukti secara sist^matis terkait ketentuan administrasi
klaim yang bertujuan mengungkapkan terjadi atau tidaknya suatu
penyalahgunaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan. Audit
Administrasi Klaim dilakukan oleh Tim PK-JKN PIHAK KESATU
sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun hanya dalam hal
ditemukan indikasi penyalahgunaan. Hasil dari Audit Administrasi Klaim
dapat berupa: klaim yang telah sesuai dan klaim yang tidak sesuai.
Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan dinyatakan terjadi
kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA wajib melakukan
pengembalian sesuai ketentuan. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak sepakat
untuk melakukan pengembalian, maka terhadap hasil Audit Administrasi
Klaim tersebut dapat dilakukan tindak lanjut penyelesaian (eskalasi)
kepada Tim PK-JKN Kabupaten/Kota dan seterusnya sesuai ketentuan

perundang-undangan;
7.Auditor BPJS Kesehatan atau Auditor PIHAK KESATU adalah pegawai
tetap PIHAK KESATU yang diberi tugas (dengan melampirkan surat
tugas), tanggung jawab, wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat
yang berwenang untuk melakukan audit;
8.Auditor Eksternal PIHAK KESATU adalah lembaga pengawas independen
yang melakukan pengawasan terhadap BPJS Kesehatan sesuai ketentuan

perundang-undangan;
9.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum, yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. BPJS Kesehatan
merupakan badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada
Presiden;
10.Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan
pelayanan kesehatan kepada Peserta;
11.Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) dan Tim Pertimbangan Klinis Provinsi
. (TPK) adalah Dewan yang dibentuk oleh Menteri untuk DPK dan oleh
Gubernur untuk TPK guna memberikan pertimbangan klinis terkait
pelaksanaan Program JKN guna penguatan sistem dan penyelesaian

sengketa klinis;

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

ft
12.Dokumen klaim diterima lengkap adalah diterimanya berkas pengajuan
klaim termasuk berkas pendukung pelayanan secara lengkap sesuai yang
dipersyaratkan. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim terdiri dari:
dokumen pengajuan klaim, Berita Acara Hasil Verifikasi (BAHV) dan
Formulir Persetujuan Hasil Verifikasi (FPHV) yang disetujui dan ditanda
tangani oleh manajemen PIHAK KEDUA dan kuitansi asli bermaterai

cukup;
13.E-Catalogue Obat atau katalog elektronik obat adalah sistem informasi
elektronik yang memuat daftar, jenis, spesifikasi teknis, dan harga barang
tertentu dari berbaga Penyedia Barang/Jasa Pemerintah, yang digunakan
sebagai dasar pembayaran klaim pelayanan obat diluar paket INA CBG;
14.Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
15.Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite
nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti
ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau
yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam
jaminan kesehatan nasional;
16.Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah
terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan berupa Kartu Indonesia
Sehat (KIS) yang paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta
yang terintegrasi dengan Nomor Identitas Kependudukan kecuali untuk

bayi baru lahir;

17.Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan atau iuran
Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah

Daerah;
18.Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja,
untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan
Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4
PARAF PARAF
PIHAK I pihak n

\
19.Kelas Perawatan adalah ruang perawatan kelas III, kelas II, dan kelas I
sebagai manfaat non medis berupa akomodasi layanan rawat inap yang
diberikan berdasarkan besaran iuran Peserta;
20.Klaim dispute adalah klaim atas pelayanan kesehatan yang belum dapat
disetujui pembayarannya oleh PIHAK KESATU dikarenakan adanya
ketidaksepakatan antara PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA yang
dinyatakan dengan Berita Acara Dispute Klaim;
21.Klaim kadaluarsa adalah klaim yang sudah melewati batas ketentuan
pengajuan yaitu lebih dari 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan
selesai diberikan;
22.Klaim layak yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim yang
sudah diverifikasi oleh verifikator PIHAK KESATU dan memenuhi
ketentuan administrasi dan atau pelayanan yang berlaku sesuai dengan
perjanjian ini sehingga dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU;
23.Klaim pending yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim yang
sudah diverifikasi namun belum dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU
dikarenakan adanya ketidaklengkapan administrasi, masih dalam proses

konfirmasi;
24.Klaim reguler adalah penagihan klaim periodik bulan pelayanan
sebelumnya yang ditagihkan pada Bulan berjalan. Klaim reguler
ditagihkan satu bulan penuh atau minimal ditagihkan 75% dari jumlah
SEP terbit yang tertuang dalam Surat Pengajuan Klaim dilengkapi
dengan dokumen pengajuan klaim;
25.Klaim susulan adalah sisa tagihan klaim reguler sesuai dengan jumlah
yang tertuang dalam surat pengajuan klaim dan atau klaim pending yang
belum diajukan pada periode pertama pengajuan klaim bulan
sebelumnya;
26.Klaim tidak layak adalah klaim yang sudah diverifikasi namun tidak
memenuhi ketentuan administrasi dan atau pelayanan yang berlaku

sehingga tidak dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU;

27.Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta

dan/atau anggota keluarganya;

28.Menteri adalah adalah menteri yang menyelenggarakan urusan

pemerintahan di bidang kesehatan;

29.Penyelesaian ketidaksepakatan (dispute) baik dalam hal koding maupun
medis yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah waktu yang

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

^ ^y
 dibutuhkan untuk menyelesaikan permasalahan tersebut dengan
merujuk pada Service Level Agreement (SLA) yang berlaku;
30.Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran
Jaminan Kesehatan;
31.Rekredensialing adalah proses penilaian ulang terhadap pemenuhan
persyaratan kriteria wajib, kriteria teknis dan penilaian kinerja
pelayanan terhadap PIHAK KEDUA, berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dalam rangka akan melakukan perpanjangan
kerja sama dengan BPJS Kesehatan;
32.Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, atau dokter
hewan kepada Apoteker, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik
untuk menyediakan dan menyerahkan sediaan farmasi dan/atau alat
kesehatan bagi pasienPeresepan maksimal obat adalah pedoman jumlah
maksimal untuk peresepan;
33.Survey Walk Through Audit (WTA) adalah umpan balik yang diberikan
oleh peserta JKN-KIS atau potret pengalaman peserta JKN-KIS tentang
pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KESATU dan atau PIHAK KEDUA,
yang bertujuan untuk mendapatkan informasi terkait pengalaman
peserta BPJS Kesehatan atas pelayanan PARA PIHAK, dan dapat
digunakan hasilnya oleh PARA PIHAK untuk peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan;
34.Tarif Indonesian-Case Based Group yang selanjutnya disebut Tarif INA
CBG merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber
daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun
nonmedis, berdasarkan peraturan yang ditetapkan oleh Menteri;
35.Tarif Non INA CBG merupakan tarif untuk beberapa pelayanan tertentu
yaitu alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD
dan PET scan. Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA CBG dilakukan
secara terpisah dari sistem INA CBG berdasarkan peraturan yang

ditetapkan oleh Menteri;

36.Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional PIHAK
KESATU atau selanjutnya disebut Tim PK-JKN PIHAK KESATU adalah
Tim yang dibentuk BPJS Kesehatan dalam rangka pencegahan
kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang berasal dari unit kerja
yang melaksanakan fungsi pencegahan kecurangan di Kantor Cabang,
termasuk melakukan audit administrasi klaim;

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

<\
37.Urun Biaya adalah tambahan biaya yang dibayar Peserta pada saat
memperoleh Manfaat pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan
penyalahgunaan pelayanan;
38.Selisih Biaya adalah tambahan biaya yang dibayar Peserta pada saat
memperoleh manfaat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi daripada
haknya;
39.Verifikasi adalah proses uji kebenaran terhadap tagihan klaim biaya
pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA, yang dilakukan secara rutin setiap
bulannya oleh Verifikator PIHAK KESATU, menggunakan aplikasi yang
berlaku;
40.Verifikasi Paska Klaim adalah proses uji kebenaran terhadap klaim yang
sudah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA yang terindikasi adanya
ketidaksesuaian dengan ketentuan perundang-undangan, yang
dilakukan secara rutin setiap bulannya oleh Verifikator PIHAK KESATU.
Hasil dari verifikasi paska klaim dapat berupa: klaim yang telah sesuai
dan klaim yang tidak sesuai. Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan
dan dinyatakan terjadi kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA
wajib melakukan pengembalian sesuai ketentuan. Dalam hal PIHAK
KEDUA tidak sepakat untuk melakukan pengembalian, maka terhadap
hasil verifikasi paska klaim tersebut dapat dilakukan tindak lanjut
penyelesaian (eskalasi) kepada Tim PK-JKN Kabupaten/Kota dan
seterusnya sesuai ketentuan perundang-undangan;
41.Verifikator adalah pegawai tetap PIHAK KESATU yang diberi tugas,
tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang
berwenang untuk melakukan proses verifikasi tagihan klaim biaya
pelayanan kesehatan yang diajukan PIHAK KEDUA.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1)Maksud dari Perjanjian ini adalah melakukan kerja sama dalam

penyelenggaraan pelayanan kefarmasian yaitu pelayanan obat obat
penyakit kronis dan obat kemoterapi bagi peserta Program Jaminan

Kesehatan.
(2)Tujuan dari Perjanjian ini adalah terselenggaranya Jaminan Kesehatan
bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian

ini.

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1)Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan kefarmasian

yaitu pelayanan obat obat penyakit kronis dan obat kemoterapi sesuai
ketentuan yang berlaku.
(2)Pelayanan obat kemoterapi dan obat penyakit kronis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diberikan pada tingkat Pelayanan Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan.
(3)Uraian Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan dan Prosedur Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

(1) Hak PIHAK KESATU

a.Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia klinis
dan sarana prasarana PIHAK KEDUA;
b.Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta;
c.Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK
KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini dengan melibatkan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan
wilayah dalam rangka upaya pembinaan;
d.Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak
memberikan tanggapan terhadap teguran dan/atau peringatan tertulis
ditembuskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Asosiasi Fasilitas
Kesehatan setempat;
e.Melakukan verifikasi terhadap tagihan klaim biaya pelayanan

kesehatan PIHAK KEDUA;

f.Melakukan verifikasi paska klaim terhadap tagihan klaim biaya
pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA;

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 g. Melakukan audit administrasi klaim sekurang-kurangnya 2 (dua) kali
dalam setahun, hanya dalam hal ditemukan indikasi penyalahgunaan
oleh Tim PK-JKN PIHAK KESATU;
h. Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada PIHAK
KEDUA yang dilakukan oleh Auditor PIHAK KESATU, dalam hal
diperlukan sehubungan dengan kegiatan pemeriksaan di PIHAK
KESATU;
i. Mendapatkan jaminan perlindungan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
j. Menerima informasi dari PIHAK KEDUA dalam hal Peserta Jaminan
Kesehatan meninggal dunia.

(2) Kewajiban PIHAK KESATU

a.Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan,
pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan
klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan, dan
mekanisme kerja sama pada PIHAK KEDUA;
b.Mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat
10 (sepuluh) hari kalender sejak klaim diajukan oleh PIHAK KEDUA
dan diterima oleh PIHAK KESATU. Dalam hal PIHAK KESATU tidak
mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10
(sepuluh) hari kalender maka berkas klaim dinyatakan lengkap;
c.PIHAK KESATU wajib memberikan alasan yang jelas dalam hal
terdapat klaim pending;
d.PIHAK KESATU wajib memberikan alasan yang tegas dan jelas dalam
hal terdapat keterlambatan pembayaran klaim dan membayar denda
keterlambatan sesuai ketentuan perundang-undangan sebagaimana
dimaksud pada Pasal 11 ayat (8) perjanjian ini;
e.Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim
yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari
sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim atau sejak
sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA jatuh pada
hari libur maka pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan pada
hari kerja berikutnya;
f.Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA secara berkala baik berupa rekredensialing
atau penilaian kinerja, bersama Dinas Kesehatan;

9
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
IS
 g. Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan
Kesehatan secara berkala stakeholder terkait/ pihak yang
berkepentingan berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA.
h. Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses
pembayaran klaim;
i. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh pihak
eksternal maupun internal dan/atau verifikasi paska klaim yang telah
disepakati oleh PARA PIHAK;
j. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;
k. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
1. PIHAK KESATU menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh
PIHAK KEDUA untuk kepentingan pengajuan klaim pelayanan PIHAK
KEDUA;
m. Menyelenggarakan pelayanan penanganan pengaduan Peserta
bersama dengan PIHAK KEDUA;
n. Menerima pengajuan klaim PIHAK KEDUA;
o. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good
Corporate Governance.
(3) Hak PIHAK KEDUA:
a.Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan klaim dan mekanisme kerja

sama;
b.Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
dokumen klaim diterima lengkap;
c.Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem
informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata
kelola administrasi;
d.Apabila dibutuhkan, memberikan klarifikasi dan informasi terhadap
hasil verifikasi dan audit kepada PIHAK KESATU;
e.Menerima kekurangan pembayaran dari PIHAK KESATU dalam hal
terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh auditor
internal dan eksternal yang melakukan pengawasan terhadap PIHAK
KESATU;

10
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 f.Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi sebagaimana
dimaksud pada huruf d diatas, PARA PIHAK belum menemukan
kesepakatan, maka PARA PIHAK dapat mengajukan penyelesaian
sesuai dengan hirarki penyelesaian sesuai ketentuan perundang-
undangan;
g.Memberikan klarifikasi dan jawaban terhadap teguran dari PIHAK

KESATU;
h. Mengusulkan penambahan lingkup pelayanan yang belum ada di
dalam Perjanjian, untuk selanjutnya dilakukan mekanisme
sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 3 ayat (2) Perjanjian ini.
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:
a.Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku bagi PIHAK KEDUA serta tidak melakukan pungutan biaya
tambahan diluar ketentuan kepada peserta Jaminan Kesehatan;
b.Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan sesuai
ketentuan perundang-undangan;
c.Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi
data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan;
d.Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
Klinis, sarana prasarana, peralatan medis PIHAK KEDUA, dan sistem
antrian;
e.Dalam hal PIHAK KESATU dilakukan audit oleh Auditor Eksternal
sesuai ketentuan perundang-undangan, kemudian terbukti terjadi
kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA selaku pihak terkait
berkewajiban memberikan konfirmasi dan mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut;
f.Menyediakan unit yang memiliki fungsi pelayanan informasi dan
penanganan pengaduan Peserta Jaminan Kesehatan terkait layanan
peserta oleh PIHAK KEDUA;
g.Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan,
dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di lingkungan
Rumah Sakit PIHAK KEDUA sesuai ketentuan perundang-undangan.
h. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU;
i. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

11
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

\
 j. PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan wajib
menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap kepada peserta;
k. Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK KESATU dalam hal
terjadinya pengurangan atau penghentian sebagian operasional
pelayanan kesehatan yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi
mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka waktu
sementara ataupun seterusnya.
1. Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada PIHAK KESATU
dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia, serta
bertanggung jawab terhadap kebenaran data tersebut.
m. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good
Corporate Governance dan Good Clinical Governance.

PASAL 5
KERAHASIAAN INFORMASI

(1)PARA PIHAK termasuk pegawainya diwajibkan untuk menyimpan setiap

pengetahuan dan informasi rahasia yang menyangkut Pihak lainnya,
dengan tidak mengungkapkan atau memberitahukan kepada siapapun
atau menggunakan atau mengeksploitasi untuk tujuan apapun
termasuk melakukan usaha yang sungguh-sungguh untuk mencegah
pegawainya melakukan hal tersebut.
(2)PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya
untuk memberitahukan, membuka atau memberikan informasi,
keterangan atau hal yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang
berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesudah
berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga lainnya baik yang berupa
badan hukum, perorangan, kecuali:
a.Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau
mengeluarkan ijin tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian
ini;
b.Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari
dapat menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;
c.Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya
secara tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum
atas suatu perkara yang terkait dengan hal-hal yang diatur dalam

Perjanjian ini;
12
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

1\
 d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia,
informasi tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut
secara jelas dalam peraturan perundang-undangan tersebut, dan atau
untuk perbaikan Program Jaminan Kesehatan secara keseluruhan.
(3) Pengetahuan dan informasi rahasia sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a.Informasi mengenai pasien
b.Informasi mengenai alasan penolakan klaim
c.Informasi mengenai rincian klaim
d.Informasi rahasia lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

PASAL 6
TARIF PELAYANAN OBAT PESERTA JAMINAN KESEHATAN

(1)Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai

merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket
Indonesian Case Based Groups (INA CBG).
(2)Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket (INA CBG).
FKRTL dan jejaringnya wajib menyediakan alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis.
(3)Pelayanan obat penyakit kronis dan obat kemoterapi yang diberikan
PIHAK KEDUA dibayarkan berdasarkan di luar paket INA CBG sebagai
tarif Non INA-CBG yang ditetapkan oleh Menteri sesuai ketentuan yang
berlaku.
(4)Pelayanan alat bantu kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
dibayarkan di luar paket INA CBG sebagai tarif Non INA-CBG.
(5)PIHAK KEDUA bersama-sama PIHAK KESATU wajib memastikan
bahwa Aplikasi Apotek yang akan digunakan untuk mengajukan tagihan
klaim biaya pelayanan obat sesuai dengan aplikasi yang berlaku.

13
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN
PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS DAN OBAT KEMOTERAPI

Tata cara pengajuan dan pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1)Terhitung sejak tanggal 1 Januari 2020 dan berakhir pada tanggal 31

Desember 2020:
(2)Selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini melalui surat
tertulis.
(3)Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK KESATU akan melakukan penilaian kembali (rekredensialing)
terhadap PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 9
MONITORING DAN EVALUASI

(1)PIHAK KESATU melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui:
1.Utilization Review (UR).
2.Penilaian kepatuhan terhadap komitmen pelaksanaan perjanjian.
(2)Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat
(1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
(3)PARA PIHAK melakukan evaluasi atas pelaksanaan Perjanjian,
termasuk penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam
satu jangka waktu Perjanjian.
(4)PARA PIHAK melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
penyelenggaraan pelayanan bersama-sama dengan Kementerian

14
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

ft
 Kesehatan, Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat,
akademisi dan profesi sesuai kewenangannya, terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang dilakukan.
(5)Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit yang dilaksanakan oleh
pihak internal maupun pihak eksternal, disamping bukti pendukung
klaim sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II Perjanjian, PIHAK
KEDUA juga wajib untuk menyediakan bukti pelayanan lain yang
dibutuhkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, sepanjang bukti yang diminta berhubungan dengan kasus
yang di audit.
(6)PARA PIHAK dapat melaksanakan verifikasi paska klaim terhadap klaim
bulan berjalan yang telah dilakukan pembayaran.
(7)Tim Pencegahan Kecurangan JKN PIHAK KESATU melaksanakan audit
administrasi klaim terhadap klaim yang telah dilakukan pembayaran
PIHAK KESATU sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun hanya
dalam hal PIHAK KEDUA terindikasi penyalahgunaan pelayanan
kesehatan.

PASAL 10
KADALUARSA KLAIM

(1)Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas

Kesehatan kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka waktu paling
lambat 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan.
(2)Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan:
a.bagi klaim yang belum dibayarkan oleh PIHAK KESATU karena belum
adanya kesepakatan antara PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA
(Dispute Klaim);
b.Dispute klaim sebagaimana dimaksud pada huruf a, meliputi
ketidaksepakatan dalam hal koding dan medis.
c.bagi klaim yang disebabkan karena belum diaturnya ketentuan
penjaminan obat secara jelas untuk obat tertentu.
(3)Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

15
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

<\ a^
 PASAL 11
SANKSI

(1)Dalam hal ditemukan ketidaksesuaian terhadap pelaksanaan isi

Perjanjian yang dilakukan oleh PARA PIHAK, maka masing-masing
PIHAK berhak meminta klarifikasi kepada PIHAK lain secara tertulis
dengan tembusan ke Dinas Kesehatan setempat, Asosiasi Fasilitas
Kesehatan setempat.
(2)PIHAK KESATU dapat mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerja
sama) apabila PIHAK KEDUA tidak lulus atau tidak memenuhi standar
pada tahap evaluasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 ayat (3) dan (4)
sesuai ketentuan perundang-undangan); atau dapat melanjutkan
perjanjian dengan ketentuan yang ditetapkan oleh perundang-undangan;
(3)Dalam hal PIHAK KEDUA memungut biaya tambahan kepada Peserta
diluar ketentuan dan/atau melanggar ketentuan sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini, maka PIHAK KESATU berhak melakukan teguran
tertulis kepada PIHAK KEDUA maksimal sebanyak 3 (tiga) kali, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat.
(4)Apabila PIHAK KESATU telah memberikan teguran tertulis sebanyak 3
(tiga) kali dan tidak ada tanggapan dan perbaikan dari PIHAK lainnya,
maka PIHAK yang memberikan teguran berhak meninjau kembali atau

mengakhiri Perjanjian ini.

(5)Dalam hal salah satu PIHAK diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau terindikasi kecurangan
yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Audit Internal maupun
Eksternal atau laporan rekomendasi hasil investigasi Tim Pencegahan
dan Penanganan Kecurangan JKN sehingga terbukti merugikan pihak
lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut
berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang
dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(6)Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 12 ayat (1) Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-

masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

(7)Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud di
dalam ayat (6) Pasal ini, maka kerja sama dengan PARA PIHAK dapat
16
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 dilaksanakan kembali paling cepat dalam jangka waktu 1 (satu) tahun
sejak pengakhiran Perjanjian.
(8)Dalam hal keterlambatan pembayaran oleh PIHAK KESATU, maka
PIHAK KESATU membayar denda kepada PIHAK KEDUA sebesar 1%
(satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu)
bulan keterlambatan secara proporsional.
(9)Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh salah satu PIHAK,
maka diberlakukan sanksi denda sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak
sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a.Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian
ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan
pengakhiran tersebut;
b.Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini (wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima
surat teguran/peringatan maksimal sebanyak 3 (tiga) kali, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c.Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak berakhir dan/atau
dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
habis masa berlakunya dan/atau pada saat pencabutan ijin
operasional PIHAK KEDUA oleh Pemerintah;
d.Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi oleh
perusahaan lain yang mengakibatkan berubah atau berakhirnya ijin
operasional. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri

Hukum dan Hak Asasi Manusia;

e.Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan; dan

17
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
If
 f.Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku.
g.Salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata dari PIHAK
lainnya yang berkaitan dengan ketentuan pelaksanaan perjanjian ini,
maka Perjanjian dinyatakan berakhir pada saat relaas gugatan
tersebut diterima.
(2)Dalam hal salah satu PIHAK bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, maka
wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK lainnya
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(3)PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.
(4)Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA [FORCE MAJEURE)

(1)Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut "Force

Majeure") adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun
yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan
umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2)Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak
lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan

18
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
If
 adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.
(3)Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4)Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab Pihak yang lain.
PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1)Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat

oleh PARA PIHAK.

(2)Dalam upaya penyelesaian perselisihan, pertentangan dan perbedaan
pendapat, PARA PIHAK sepakat menggunakan jalur secara berjenjang
melalui Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB), dan atau Tim
Pertimbangan Klinis (TPK) hingga Dewan Pertimbangan Klinis (DPK)
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(3)Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
(4)Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Bandung.
(5)Dalam hal terjadi dispute klaim, maka alur penatalaksanaan
penyelesaian dilaksanakan dengan ketentuan sebagaimana terlampir di
dalam Perjanjian. Penyelesaian dispute klaim dapat dilaksanakan
melalui koordinasi dengan:
a. Tingkat Kantor Cabang

19
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
If
 Dispute koding : Penanggung jawab klaim PIHAK KESATU.
Dispute medis : Penanggung jawab klaim PIHAK KESATU, Tim
Kendali Mutu dan Kendali Biaya.
b.Tingkat Provinsi
Dispute medis : Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya tingkat
Provinsi, Tim Pertimbangan Klinis Provinsi.
c.Tingkat Pusat
Dispute koding : P2JK Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Dispute medis : Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya tingkat Pusat,
Dewan Pertimbangan Klinis, P2JK Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, Organisasi Profesi.

PASAL 15
PEMBERITAHUAN

Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-

(1)
pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-
persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui email,
ekspedisi, pos atau melalui faksimile dan dialamatkan kepada:
PIHAK KESATU: BPJS Kesehatan Cabang Bandung
Jl. PH.H. MustofaNo. 81
Kota Bandung 40124
Up. Kepala Cabang BPJS Kesehatan
Cabang Utama Bandung 40124
Telepon (022) 20544804, 20545884
Faksimili (022) 20546686
E-mail kcu-bandung@bpjs-kesehatan.go.id

PIHAK KEDUA: Rumah Sakit Umum Pindad

Jl. Jend. Gatot Subroto No. 517
Bandung - 40285
u.p.: Kepala Rumah Sakit Umum Pindad

Telepon : 022-7322877, 7321964

Faksimile : 022-7322468
Email: sekretariat@rsupindad.com

20
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
<v
 atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah
diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan
pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari
kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui
email dan atau faksimile dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya {answerback) pada pengiriman email dan
konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimile.

PASAL 16
LAIN-LAIN

(1)Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain,
kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.
(2)Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat
dilaksanakan.
(3)Perubahan
a.Perjanjian ini dapat diubah atau ditambah dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini. PIHAK yang bermaksud merubah atau
menambah Perjanjian, menyampaikan maksudnya secara tertulis

kepada PIHAK lainnya

b.Dalam hal dilakukan Perjanjian perubahan dan atau tambahan
(addendum/amandemen), maka PARA PIHAK dianggap telah
melakukan koordinasi secara internal organisasi masing-masing.

21
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

ft
 C. Addendum/amandemen yang dilakukan termasuk dan tidak
terkecuali pada penerapan peraturan PIHAK KESATU yang
bersinggungan dengan PIHAK KEDUA,
d.Addendum/amandemen yang disepakati PARA PIHAK tidak berlaku
mundur, kecuali telah ditetapkan oleh perundang-undangan;
e.Dalam hal terjadi perubahan Pejabat yang berwenang terkait
perjanjian ini, maka dituangkan dalam Berita Acara yang menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4)Batasan Tanggung Jawab
PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(5)Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan
yang berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik
Indonesia yang terbaru. Dalam hal terdapat peraturan internal PIHAK
KESATU yang diterima dari Kantor Pusat PIHAK KESATU, maka akan
tidak akan diberlakukan surut, dikecualikan bagi peraturan lebih tinggi
yang sesuai ketentuan regulasinya harus diberlakukan sejak tanggal

diundangkan;
(6)Supply Chain Financing fSCF)
Merupakan program pembiayaan oleh Bank yang khusus diberikan
kepada Fasilitas Kesehatan mitra BPJS Kesehatan untuk membantu
percepatan penerimaan piutang (tagihan klaim pelayanan kesehatan

BPJS Kesehatan).
(7)Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini. Termasuk kesatuan Perjanjian adalah
Lampiran IV Hasil Kredensialing/Rekredensialing yang merupakan satu
kesatuan dan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian.

terpisahkan dari Perjanjian ini.

22
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

^\ ^T
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-
masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

V PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

ABANG RUMAH SAKlTUMUM PINDAD

dr.aria, AAAK dr. Bagus Anindito., Sp.PD

ER KEPALA RUMAH SAKIT

23
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
^t
Lampiran I Perjanjian
Nomor: 869/KTR/V-01/1219
Nomor: SJAN/3/RS/XII/2019

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS

I. RUANG LINGKUP
1.Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai untuk
Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada
daftar dan harga obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang ditetapkan oleh Menteri.
2.Sebelum ditetapkan oleh Menteri, daftar dan harga obat, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai disusun secara transparan dan akuntabel
oleh Komite Nasional yang terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan,
Badan Pengawas Obat dan Makanan, Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional, BPJS Kesehatan, asosiasi profesi,
perguruan tinggi, dan tenaga ahli.
3.Daftar obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai dituangkan dalam
Formularium Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan.
4.Peserta Jaminan Kesehatan berhak mendapat pelayanan obat yang
dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.
5.Pelayanan obat dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalan
dan/atau rawat inap baik di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
maupun Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
6.Pelayanan obat bagi peserta Jaminan Kesehatan berpedoman pada
Daftar Obat yang ditetapkan oleh Menteri yang dituangkan sebagai
Formularium Nasional berikut dengan restriksi, peresepan maksimal
dan ketentuan penerapan Formularium Nasional.
7.Pelayanan Obat di FKRTL:
a.Obat yang termasuk dalam paket INA-CBG:
Penyediaan obat yang termasuk dalam paket INA-CBG dilakukan oleh
Instalasi Farmasi FKRTL atau apotek jejaring FKRTL.
b.Obat yang termasuk dalam top up INA-CBG:
Jenis obat yang termasuk dalam top up INA CBG ditetapkan oleh
Menteri.
c.Obat yang dapat ditagihkan di luar paket INA CBG, yaitu:

24
PARAF PARAF
PIHAKI PIHAK H
Oi
 1)Obat untuk penyakit kronis di FKRTL;
2)Obat kemoterapi.
8.Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 30 (tiga
puluh) hari sesuai indikasi medis.
9.Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan untuk:
a.penyakit kronis cakupan Program Rujuk Balik (Diabetes Melitus,
Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK), Epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke, dan
Syndroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang
ditetapkan oleh Menteri) yang belum dirujuk balik ke FKTP;
b.serta penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.
10.Pemberian obat penyakit kronis di FKRTL diberikan dengan cara
sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan minimal untuk 7 (tujuh)
hari dan bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan
terpisah di luar paket INA-CBG serta diklaimkan sebagai tarif Non INA-
CBG, dan harus tercantum pada Forumularium Nasional.
ll.Jumlah maksimal obat yang dapat diberikan mengikuti daftar
peresepan maksimal yang telah ditetapkan.
12.Obat kronis di FKRTL hanya untuk pelayanan RJTL saja; untuk obat
kronis yang diberikan pada pelayanan RITL sudah termasuk dalam
paket INA-CBG.
13.Perhitungan biaya obat dalam kemasan khusus:
a.Obat dalam kemasan tabung Inhaler: pembiayaan per tabung inhaler
sepenuhnya dibayar oleh BPJS Kesehatan.
b.Sediaan injeksi insulin:
1)Pembiayaan injeksi insulin mengikuti pola pembiayaan obat
kronis di FKRTL secara umum (biaya pen/cartridge untuk
kebutuhan sekurang-kurangnya 7 hari sudah termasuk dalam
paket INA-CBG). Agar dilakukan verifikasi jumlah
pen/ cartridge /vial yang diperlukan sesuai dengan dosis insulin.
2)Dalam hal tidak dimungkinkan pembiayaan injeksi insulin sesuai
dengan ketentuan nomor 1) di atas, maka pembiayaan injeksi
insulin per pen/cartridge sepenuhnya ditanggung oleh BPJS
Kesehatan.
c.Obat injeksi Anti Hepatitis B Kronik atau Anti Hepatitis C Kronik:
yang diberikan pada kasus RJTL dapat ditagihkan secara fee for
service kepada BPJS Kesehatan.
25
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
a ft
 d. Obat injeksi eritropoetin alfa dan beta sudah termasuk dalam
komponen paket INA-CBG
14.Harga obat di luar paket INA-CBG yang ditagihkan oleh Instalasi
Farmasi Ruraah Sakit atau Apotek yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan mengacu pada ketentuan yang ditetapkan Menteri.
Ketentuan yang berlaku pada saat ditandatanganinya Perjanjian ini
yaitu mengacu pada harga dasar obat sesuai e-Catalogue ditambah
biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian
sebagaimana dimaksud adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali
harga dasar obat sesuai e-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh
Menteri. Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada
mengacu pada Peraturan Menteri yang berlaku
15.Obat program pemerintah yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
antara lain obat untuk penyakit:
a.HIV dan AIDS
b.Tuberculosis (TB)
c.Malaria
d.Kusta
e.Korban narkotika (rumatan methadon)
16.Penggunaan Obat di Luar Fornas:
Pada pelaksanaan pelayanan kesehatan, penggunaan obat disesuaikan
dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Apabila dalam pemberian pelayanan
kesehatan, pasien membutuhkan obat yang belum tercantum di Fornas,
maka Penggunaan obat di luar Fornas di FKRTL hanya dimungkinkan
setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi
(KFT) dengan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah
Sakit, dan tidak dibebankan kepada peserta.
17.Dalam hal FKRTL mengalami kendala ketersediaan obat sebagaimana
yang tercantum pada e-Catalogue maka dapat menghubungi Direktorat
Bina Obat Publik dengan alamat email: e_katalog@kemkes.go.id atau
081281753081 dan (021)5214872 atau nomor lain yang berlaku.
18.Setiap laporan kendala ketersediaan obat harus disertai dengan
informasi: nama, sediaan dan kekuatan obat, nama pabrik obat dan
nama distributor obat, tempat kejadian (nama dan alamat
kota/kabupaten dan propinsi, depo farmasi/apotek/instalasi farmasi

26
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

A
 Rumah Sakit pemesan obat), tanggal pemesanan obat, hasil konfirmasi
dengan distributor setempat, hal-hal lain yang terkait.
19. Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin bagi Peserta Jaminan
Kesehatan:
a. Pelayanan atau hal-hal lain yang tidak termasuk jaminan yang
ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:
1)pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan meliputi rujukan atas permintaan
sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
2)pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam
keadaan darurat;
3)pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat
Kecelakaan Kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh
program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan
Pemberi Kerja;
4)pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang
ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai
hak kelas rawat Peserta
5)pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6)pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7)pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8)pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi;
9)gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat
dan/atau alkohol;
10)gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
11)pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
12)pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan atau eksperimen;
13)alat dan obat kontrasepsi, kosmetik;
14)perbekalan kesehatan rumah tangga;

27
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
15)pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah;

16)pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah;
17)pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti
sosial;
18)pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan,
kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana
perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
19)Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian
Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara
Republik Indonesia, sebagaimana dimaksud pada Peraturan
Presiden Nomor 107 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Tertentu Berkaitan Dengan Kegiatan Operasional Kementerian
Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, Dan Kepolisian Negara

Republik Indonesia:
a)Pelayanan kesehatan promotif dan preventif;
b)Pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala anggota TNI dan PNS
Kementerian Pertahanan;
c)Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta rehabilitasi
terpadu penyandang cacat personel Kementerian Pertahanan

dan TNI;
d)Pelayanan kesehatan rehabilitasi kecacatan personel
Kementerian Pertahanan dan TNI;
e)Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon PNS Kementerian

Pertahanan; dan
f)Pelayanan pemeriksaan kesehatan pendidikan pengembangan
PNS Kementerian Pertahanan;
g)Pemberian dukungan kesehatan latihan TNI;
h) Pemberian dukungan kesehatan operasi TNI;
i) Pemeriksaan kesehatan anggota TNI;
j) Pelayanan kesehatan akibat kegiatan latihan dan operasi TNI;
dan
k) Kegiatan promotif, preventif, dan rehabilitatif kesehatan.
20)Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan;

28
PARAF PARAF
PIHAKI PIHAK II

IV
 21) Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.
b.Masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah ditetapkan oleh
pejabat yang berwenang.
c.Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri, pengobatan dan
tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau
eksperimen, dan kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
ditetapkan oleh Menteri.

II.PROSEDUR PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS

l.Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di
FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan
prosedur pelayanan rujukan tingkat lanjutan;
2.Peserta mengambil obat di Apotek dengan menyerahkan lembar salinan
SEP dan resep.
3.Petugas Apotek melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung lain,
kemudian menyerahkan obat kepada Peserta.
4.Peserta menandatangani bukti pelayanan.

UA
M PINDAD

o., Sp.PD

SAKIT

29
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Lampiran II Perjanjian
Nomor: 869/KTR/V-01/1219
Nomor: SJAN/3/RS/XII/2019

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM

PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS

1.FKRTL mengajukan klaim pelayanan kesehatan secara kolektif kepada

Kantor Cabang/ Kan tor Layanan Operasional Kab/Kota BPJS Kesehatan
secara periodik dan lengkap setiap bulannya yang dilengkapi dengan
dokumen pengajuan klaim.
2.Dalam satu bulan PIHAK KEDUA dapat mengajukan masing-masing
dengan interval waktu pengajuan minimal 10 (sepuluh) hari yaitu:
a.klaim reguler sebanyak maksimal satu kali antara tanggal 1 sampai
dengan maksimal tanggal 15 dengan ketentuan sebagai berikut:
1)Pengajuan klaim reguler adalah satu bulan pelayanan penuh atau

minimal 75% dari jumlah SEP terbit.

2)Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan klaim reguler
sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 1), maka klaim susulan
belum dapat diajukan pada bulan yang sama.
3)Dalam hal PIHAK KEDUA ingin mencapai kualitas klaim N-l, PARA
PIHAK dapat membuat kesepakatan jadwal pengajuan klaim reguler
yang belum diajukan, untuk dituangkan dalam Berita Acara
Kesepakatan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini dengan
ketentuan tidak melewati batas kadaluarsa klaim.
b.klaim susulan bulan pelayanan sebelumnya.
c.serta klaim pending/klaim dispute.
3.BPJS Kesehatan menerbitkan bukti penerimaan klaim kepada FKRTL
setelah FKRTL mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan (berupa soft
copy/ melalui aplikasi dan hard copy) pada hari dan tanggal FKRTL
menyerahkan klaim.
4.BPJS Kesehatan harus mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas
klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL
dan diterima oleh BPJS Kesehatan.
5.Dalam hal klaim yang diajukan oleh FKRTL tidak memenuhi kelengkapan
berkas klaim, BPJS Kesehatan mengembalikan seluruh berkas klaim

30
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(v
 kepada FKRTL dan mengeluarkan berita acara pengembalian berkas

klaim.
6.Dalam hal BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan
berkas klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari sebagaimana dimaksud pada
angka 4, berkas klaim dinyatakan lengkap.
7.Hari ke 10 (sepuluh) sebagaimana dimaksud pada angka 6 dihitung mulai
hari pengajuan klaim FKRTL yang ditandai dengan penerbitan bukti
penerimaan klaim.
8.Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKRTL

adalah sebagai berikut:

a.kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1)Surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL
atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;
2)Kuitansi asli bermaterai; dan
3)Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya
Pelayanan Kesehatan bermaterai yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKRTL atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;
b.kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1.bukti pendukung pelayanan; dan
2.kelengkapan lain yang dipersyaratkan dalam masing-masing tagihan

klaim.
9.Pengajuan klaim pelayanan Obat untuk penyakit kronis dan obat
kemoterapi, kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud pada poin 8

huruf b adalah sebagai berikut:

a.lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh

Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;

b.resep obat dan protokol terapi untuk obat kemoterapi; dan
c.dokumen lain yang dipersyaratkan sesuai restriksi obat dalam

FORNAS.
10.Dalam hal PIHAK KEDUA telah melaksanakan sistem pengelolaan klaim
secara elektronik, PIHAK KESATU dapat meminta dokumen kelengkapan
administrasi klaim dalam bentuk softcopy dan/atau melalui transaksi
data elektronik.
11.Verifikasi dan Pembayaran Tagihan:
a. BPJS Kesehatan melakukan proses verifikasi berkas klaim sejak
berkas dinyatakan lengkap dibuktikan dengan berita acara

31
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
^\
 kelengkapan berkas klaim sebagaimana dimaksud pada Lampiran II
angka 4 atau lampiran II angka 6.
b.BPJS Kesehatan melakukan pembayaran klaim berdasarkan hasil
verifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf a yang telah dinyatakan
sesuai.

c.Dalam hal berkas klaim yang telah dilakukan verifikasi oleh BPJS
Kesehatan belum sesuai dan memerlukan konfirmasi, berkas klaim
dikembalikan kepada FKRTL untuk mendapatkan konfirmasi, disertai
berita acara pengembalian berkas klaim berikut penjelasannya.
d.Berkas klaim yang dikembalikan sebagaimana dimaksud pada huruf
c dapat diajukan kembali oleh FKRTL pada pengajuan klaim bulan
berikutnya.
e.BPJS Kesehatan mengajukan persetujuan klaim kepada FKRTL dalam
hal proses verifikasi klaim telah selesai dilaksanakan paling lambat
pada hari ke 10 sejak Berita Acara berkas lengkap.
f.Persetujuan klaim sebagaimana dimaksud pada huruf e dibuktikan
dengan formulir persetujuan hasil verifikasi yang telah ditandatangani
oleh pejabat FKRTL yang ditunjuk. Hasil persetujuan verifikasi oleh
FKRTL sebagaimana dimaksud, diterima kembali di Kantor
Cabang/Kantor Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan paling lambat satu
hari setelah formulir diterima oleh FKRTL.
g.Dalam hal FKRTL pada hari ke-11 (sebelas) belum menyerahkan
persetujuan klaim sebagaimana dimaksud pada huruf f, FKRTL
dianggap menyetujui hasil verifikasi klaim BPJS Kesehatan, dan
proses selanjutnya terhadap klaim dapat dilanjutkan. Persetujuan
Klaim yang telah ditanda tangani oleh FKRTL dapat disusulkan paling
lambat pada hari jatuh tempo pembayaran klaim. Dalam hal terjadi
keterlambatan penyerahan persetujuan klaim kepada FKRTL, maka
FKRTL harus membuat Pernyataan Keterlambatan tersebut.
h. BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL
berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat:
1)15 (lima belas) hari sejak dikeluarkannya berita acara kelengkapan
berkas klaim sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II angka 4;
atau
2)15 (lima belas) hari sejak berkas klaim otomatis dinyatakan lengkap
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II angka 6.

32
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

<\
 i. Dalam hal pembayaran kepada FKRTL jatuh pada hari libur,
pembayaran pada FKRTL dilakukan pada hari kerja berikutnya.
j. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim:
1)Lembar persetujuan hasil verifikasi yang telah ditanda tangani oleh
FKRTL.
2)Kuitansi asli bermaterai cukup.
k. BPJS Kesehatan tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan
yang timbul karena FKRTL memberikan pelayanan kesehatan di luar
yang menjadi hak Peserta.
1. Biaya transfer an tar bank menjadi tanggungan FKRTL.
m. Nomor Rekening yang akan digunakan untuk pembayaran tagihan
klaim biaya pelayanan kesehatan kepada FKRTL adalah sebagai
berikut:
Nama Pada Rekening : PT. Pindad Medika Utama
Nomor Rekening: 131.0050000605
Bank: PT. Bank Mandiri Persero
Cabang: Gatot Subroto
12. Ketentuan Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan Klaim
a.BPJS Kesehatan wajib membayarkan ganti rugi keterlambatan
pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan sebesar 1% (satu
persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan
keterlambatan secara proporsional.
b.Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan, maka akan dihitung mulai pada hari ke-16 sejak berita
acara kelengkapan berkas klaim dike luar kan.
c.Ganti rugi sebagaimana dimaksud dihitung secara proporsional untuk
setiap hari kalender keterlambatan sesuai ketentuan yang berlaku.
d.FKRTL dapat memanfaatkan program Supply Chain Financing (SCF)
. dengan pihak Bank untuk memastikan terselenggaranya pelayanan
kepada Peserta Jaminan Kesehatan.
13.Apabila dalam pengajuan klaim/tagihan oleh FKRTL terdapat
klaim/tagihan yang bermasalah (dispute claim) maka berhak untuk
menangguhkan pembayaran atas klaim/tagihan yang bermasalah
tersebut. Penyelesaian dispute claim mengacu pada regulasi yang berlaku.

33
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
14. Dalam hal terjadi ketidaksesuaian pada saat verifikasi administrasi atau
verifikasi pelayanan maka BPJS Kesehatan berhak melakukan konfirmasi

kepada FKRTL dan Peserta.

Ik PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG RUMAH SAKIT UMUM PINDAD

dr. Bagds Anindito., Sp.PD

KEPALA RUMAH SAKIT

34
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

(V
Lampiran III Perjanjian
Nomor : 869/KTR/V-01/1219
Nomor : SJAN/3/RS/XII/2019

HASIL KREDENSIALING/ REKREDENSIALING

Tanggal Kredensialing/ Rekredensialing

A. Profll Apotek
1.Nama Apotek : Rumah Sakit Umum Pindad
2.Kepemilikan : Rumah Sakit Swasta
3.Alamat : Jl. Jend. Gatot Subroto No. 517
Bandung - 40285

B. Pemenuhan Kriteria Wajib

1. Surat Ijin Operasional Apotek
Nomor Masa Berlaku
445-5340-Dinkes/02-SIO-RS/III/18 2 Maret 2023

2. Surat Ijin Praktik Tenaga Kefarmasian dan Tenaga Penunjang lain

Masa
No Nama Profesi Nomor Surat Ijin Praktek
Berlaku
1 Andi Suwandi, 19750414/SIPA 32.73/2016
Apoteker 14/04/2021
S.Si., Apt /1220
2 Anisa Desy Aryanti, 19931205/SIPA_32.73/2017
Apoteker 05/12/2021
S.Farm., Apt /2361
3 Gina Trihandayani,
Apoteker Sedang dalam proses
S.Farm Apt
4 Iftitah Rahmi, 19941229/SIPA 32.73/2019
Apoteker 29/12/2023
S.Farm Apt /2109
Ni Made Emi
5 19920506/SIPA_32.73/2018
Sunarsih, S.Farm., Apoteker 06/05/2022
/2185
Apt
6 Nimas Ayu Sari, 19940902/SIPA_32.73/2018
Apoteker 02/09/2022
S.Farm., Apt /2028
7 Reza Reziana,
Apoteker Sedang dalam proses
S.Farm., Apt
Rizki Ayu
8 19940513/SIPA_32.73/2019
Permatasari, Apoteker 13/05/2023
S.Farm Apt
/2112
Aero Tessa
9 19911017/SIPTTK_32.73/20
Hasanuddin, TTK 17/10/2023
Amd.Farm
18/1407

35
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

<\ Hi
10 Ayu Rizki Nopriana TTK
19971108/SIPTTK 32.73/20
19/2245 08/11/2024
11 19940610/SIPTTK_32.73/20
Devi Amalia TTK
18/2486 10/06/2022
12 Dicky Noer 19950607/SIPTTK 32.73/20
Rochman TTK 07/06/2019
18/1109
Dinda Magdalena
13 Dewi Basit, Amd TTK 19960819/SIPTTK_32.73/20
Farm 19/2350 19/08/2023
14 19870125/SIPTTK_32.73/20
Eli Hasanah TTK 17/10/2020
18/2066
15 Eli Hemawati TTK
19680908/SIPTTK 32.73/20
17/10/2020
18/2065
16 19940425/SIPTTK_32.73/20
Endah Aprianti TTK 17/10/2020
19/2247
17 Erma Duwi Jayanti,
TTK
19940510/SIKTTK_32.73/20
Amd. Farm 10/05/2021
15/2132
18 Sedang dalam proses
Feni Andriani
TTK
19 19920407/SIKTTK 32.73/20
Fitria Harselina TTK 17/10/2020
18/2408
20 0004/IPFK/IX/2019/DPMPT
Hanna Yulianti TTK
SP 02/07/2023
21 19960522/SIPTTK_32.73/20
Irma Juanita TTK 22/05/2019
18/2110
22 19930722/SIPTTK_32.73/20
Kusmiati TTK 17/10/2020
18/2067
23 19960624/SIPTTKJ32.73/20
Miranti Putri TTK 24/06/2022
19/2246
24 Nina Ayustina, 19951104/SIPTTK_32.73/20
TTK 04/11/2022
Amd. Farm 19/2248
25 19940716/SIPTTK_32,73/20
Ninik Sugiarti TTK 16/07/2018
18/2008
26 Nita Nurkomara 19930419/SIPTTK_32,73/20
TTK 19/04/2019
Sari 18/2325
27 Pamela Seprianti, 19930913/SIPTTK_32.73/20
TTK 13/09/2022
Amd. Farm 18/2063
28 19940202/SIPTTK_32.73/20
Rani Febriani TTK 17/10/2020
18/2409
29 19920826/SIKTTKJ32.73/20
Rina Wiranti TTK 26/08/2020
17/2134
30 Sedang dalam proses
Sani Nuroktiani TTK
31 Siti Ratri 19900330/SIPTTKJ32.73/20
TTK 17/10/2020
Wahyuningsih 18/2064
32 19691018/SIPTTKJ32.73/20
Sri Purwanti TTK 17/10/2020
18/2448
33 19940406/SIPTTKJ32.73/20
Teti Aprianti TTK 17/10/2020
18/2410

36
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 34 19960316/SIKTTK 32.73/20
Wilena Widhiyatien TTK 16/03/2020
18/2350
35 Yayuk Nuryanah
19881118/SIPTTK_32.73/20
TTK 17/10/2020
18/2062
36 Yulianti
19910706/SIKTTK_32.73/20
TTK 06/07/2021
17/2133

C. Kriteria Teknis
Salinan Hasil Kredensialing/Rekredensialing, termasuk Komitmen
Pelayanan (dilampirkan).

PINDAD

Sp.PD

KIT

37
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Lampiran IV Perjanjian
Nomor : 869/KTR/V-01/1219
Nomor : SJAN/3/RS/XII/2019

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan
, yaitu sebagai berikut:
Berkas Pengajuan TXT Pengajuan
Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Keterangan
Jumlah Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
Kronis
Kemoterapi
Jumlah

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KCU/KC/KLOK
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Direktur Rumah Sakit

NIP/NRP/....
*kolom tandatangan diisi dengan namajelas dan di stempel instansi
*lampiran jumlah berkas dan pengajuan per tanggal

38
PARAF PARAF
PIHAKI PIHAK II
 Lampiran V Perjanjian
Nomor: 869/KTR/V-01/1219
Nomor: SJAN/3/RS/XII/2019

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :(2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: (3)
NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)
Jabatan: (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1.Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-
waktu.

2.Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

(6)
Yang bertanda tangan

Materai 6000

(7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Kcterangan:
(1)Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2)Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3)Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4)Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5)Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6)Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7)Diisi sama dengan nomor (3).
(8)Diisi sama dengan nomor (4).
39
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Lampiran VI Perjanjian
Nomor: 869/KTR/V-01/1219
Nomor: SJAN/3/RS/XII/2019

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini tanggal bulan tahun ., Rumah Sakit

mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang/KLOK untuk klaim
bulan pelayanantahundengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Jenis
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
Kronis
Kemoterapi
Jumlah

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOKsesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta,2020
Penerima Klaim, Pengaju Klaim
Verifikator, Rumah Sakit

L
NPP: NIP/NRP:

40
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Lampiran VII Perjanjian
Nomor: 869/KTR/V-01/1219
Nomor: SJAN/3/RS/XII/2019

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

BULAN PELAYANAN

Pada hari ini bulan tahun setelah pihak BPJS Kesehatan

KCU/KC/KLOKmelakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak Rumah Sakit
pada bulan pelayanan2019, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:
Status Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah
No
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak
Tidak
2
Layak
3 Pending
*)Adapun rinciannya terlampir
dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyakkasus dengan jumlah biaya sebesar Rp.
(Terbilang: ) akan dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyakkasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp (Terbilang : ) tidak dapat
dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim
Dispute) sebanyak kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp
(Terbilang:) belum dapat kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan
ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
2020
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Ka Bidang PMR CabangRumah Sakit

NPP : NIP/NRP:

41
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II

Q
Lampiran VIII Perjanjian
Nomor: 869/KTR/V-01/1219
Nomor: SJAN/3/RS/XII/2019

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM

BerdasarkanSuratPengajuanKlaim
RSNomortanggalmakapadahari
initanggalbulantahun dua ribukami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1.Nama:
Jabatan: Verifikator 1
2.Nama:
Jabatan: Verifikator 2
Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian secara langsung terhadap berkas pelayanan
program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan untuk bulan pelayananyang dilaksanakan oleh RSdan dengan
memperhatikan (*menyesuaikan kondisi daerah masing-masing):
a.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksaan Jaminan Kesehatan Nasional
b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman INA
CBG dalam Pelaksanaan JKN
c.Pedoman dan Kaidah Koding ICD 10 untuk Diagnosa dan ICD 9 CM untuk Prosedur
d.Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia (SE HK Menkes) 03.03 Tahun 2015 dan
Tahun 2016
e.Hasil Kesepakatan Dewan Pertimbangan Medik (DPM)
f.Hasil temuan DPK
Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan pedoman
serta regulasi yang berlaku yaitu :
No Alasan Ketidak Status* Jenis Pelayanan Jumlah Keterangan
sesuaian Kasus

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Yang Menyatakan:
1( nama jelas)tanda tangan
2( nama jelas)tanda tangan
Mengetahui,
Ka. Bidang PMR Cabang,

Catatan:
Status Pending: Berkas yang tidak sesuai tersebut diperbaiki sesuai dengan kaidah dan regulasi yang
sesuai dan dapat diajukan kembali pada bulan pelayanan selanjutnya.
Status Tidak Lavak: Berkas klaim tidak dapat dibayarkan BPJS Kesehatan
42
PARAF PARAF
PIHAKI PIHAK II
(V