PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN CABANG ..
…………….
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM …………………………
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : .......................................
Nomor : .......................................

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di …………., pada hari ………

tanggal ……. Bulan….. tahun…….., oleh dan antara:
I. .............................. selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang
.................... yang berkedudukan dan berkantor di ...................., dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan
Direksi .................... Nomor : ............................ tanggal ...............
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
......................., selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. ..............................., selaku ....………………

berdasarkan ...................Akta Nomor .......…....... tanggal ……………
yang dibuat oleh ........... yang berkedudukan dan berkantor di
…………….…..., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut,
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
................... ………………….., selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

1
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-
sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan
Kesehatan selanjutnya disebut Perjanjian dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Alat Kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin, dan/atau implan
yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah,
mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat
orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau
membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh;
2. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dibayarkan diluar
paket kapitasi dan/atau INA CBG sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah Asosiasi fasilitas kesehatan
sebagaimana dimaksud pada Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.O2.O2/MENKES/252/2016 tentang Asosiasi
Fasilitas Kesehatan, yang ditetapkan untuk melakukan negosiasi
besaran pembayaran pelayanan kesehatan, pelaksanaan seleksi dan
kredensialing fasilitas kesehatan yang akan bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, serta pemberian masukan teknis dalam penyelenggaraan
jaminan kesehatan nasional, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;

2
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
4. Audit adalah proses membandingkan antara data/informasi yang
disajikan (asersi) dengan ketentuan yang seharusnya, dilengkapi
dengan identifikasi masalah, analisis, dan evaluasi bukti yang
dilakukan secara independen, objektif dan profesional berdasarkan
standar audit, untuk menilai kebenaran, kecermatan, kredibilitas,
efektivitas, efisiensi, dan keandalan informasi penyelenggaraan fungsi
bisnis. Fungsi bisnis yang dimaksud di dalam perjanjian adalah fungsi
pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan meliputi proses kerja
sama, penyelenggaraan pelayanan kesehatan, pengajuan dan
pembayaran tagihan klaim sebagaimana dimaksud di dalam lingkup
perjanjian;
5. Audit Administrasi Klaim adalah proses mencari, menemukan, dan
mengumpulkan bukti secara sistematis terkait ketentuan administrasi
klaim yang bertujuan mengungkapkan terjadi atau tidaknya suatu
penyalahgunaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan. Audit
Administrasi Klaim dilakukan oleh Tim PK-JKN PIHAK KESATU
sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun hanya dalam hal
ditemukan indikasi penyalahgunaan. Hasil dari Audit Administrasi
Klaim dapat berupa: klaim yang telah sesuai dan klaim yang tidak
sesuai. Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan dinyatakan
terjadi kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA wajib melakukan
pengembalian sesuai ketentuan. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak
sepakat untuk melakukan pengembalian, maka terhadap hasil Audit
Administrasi Klaim tersebut dapat dilakukan tindak lanjut penyelesaian
(eskalasi) kepada Tim PK-JKN Kabupaten/Kota dan seterusnya sesuai
ketentuan perundang-undangan;

3
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
6. Auditor BPJS Kesehatan atau Auditor PIHAK KESATU adalah pegawai
tetap PIHAK KESATU yang diberi tugas (dengan melampirkan surat
tugas), tanggung jawab, wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat
yang berwenang untuk melakukan audit;
7. Auditor Eksternal PIHAK KESATU adalah lembaga pengawas
independen yang melakukan pengawasan terhadap BPJS Kesehatan
sesuai ketentuan perundang-undangan;
8. Badan Pengawas Rumah Sakit (BPRS) adalah Badan Pengawas Rumah
Sakit Indonesia yang selanjutnya disingkat BPRS adalah unit
nonstruktural pada kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan yang melakukan pembinaan dan
pengawasan rumah sakit secara eksternal yang bersifat nonteknis
perumahsakitan yang melibatkan unsur masyarakat, ketentuan
lengkap mengenai BPRS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun
2013 tentang Badan Pengawas Rumah Sakit;
9. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum, yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. BPJS Kesehatan
merupakan badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada
Presiden;
10. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan
pelayanan kesehatan kepada Peserta;
11. Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) dan Tim Pertimbangan Klinis Provinsi
(TPK) adalah Dewan yang dibentuk oleh Menteri untuk DPK dan oleh
Gubernur untuk TPK guna memberikan pertimbangan klinis terkait
pelaksanaan Program JKN guna penguatan sistem dan penyelesaian
sengketa klinis;

4
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
12. Dokumen klaim diterima lengkap adalah diterimanya berkas pengajuan
klaim termasuk berkas pendukung pelayanan secara lengkap sesuai
yang dipersyaratkan. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim terdiri
dari: dokumen pengajuan klaim, Berita Acara Hasil Verifikasi (BAHV)
dan Formulir Persetujuan Hasil Verifikasi (FPHV) yang disetujui dan
ditanda tangani oleh manajemen PIHAK KEDUA dan kuitansi asli
bermaterai cukup;
13. E-Catalogue Obat atau katalog elektronik obat adalah sistem informasi
elektronik yang memuat daftar, jenis, spesifikasi teknis, dan harga
barang tertentu dari berbaga Penyedia Barang/Jasa Pemerintah, yang
digunakan sebagai dasar pembayaran klaim pelayanan obat diluar
paket INA CBG;
14. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
15. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (disingkat FKRTL) yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA adalah Fasilitas Kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik
atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat
inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus;
16. Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite
nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada
bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang
terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan
obat dalam jaminan kesehatan nasional;

5
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
17. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah
terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan berupa Kartu Indonesia
Sehat (KIS) yang paling sedikit memuat nama dan nomor identitas
Peserta yang terintegrasi dengan Nomor Identitas Kependudukan
kecuali untuk bayi baru lahir;
18. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran Jaminan
Kesehatan atau iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah
Pusat atau Pemerintah Daerah;
19. Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja,
untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan
Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
20. Kelas Perawatan adalah ruang perawatan kelas III, kelas II, dan kelas I
sebagai manfaat non medis berupa akomodasi layanan rawat inap yang
diberikan berdasarkan besaran iuran Peserta;
21. Klaim dispute adalah klaim atas pelayanan kesehatan yang belum
dapat disetujui pembayarannya oleh PIHAK KESATU dikarenakan
adanya ketidaksepakatan antara PIHAK KESATU dengan PIHAK
KEDUA yang dinyatakan dengan Berita Acara Dispute Klaim;
22. Klaim kadaluarsa adalah klaim yang sudah melewati batas ketentuan
pengajuan yaitu lebih dari 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan
selesai diberikan;
23. Klaim layak yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim yang
sudah diverifikasi oleh verifikator PIHAK KESATU dan memenuhi

6
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 ketentuan administrasi dan atau pelayanan yang berlaku sesuai dengan
perjanjian ini sehingga dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU;
24. Klaim pending yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim
yang sudah diverifikasi namun belum dapat dibayarkan oleh PIHAK
KESATU dikarenakan adanya ketidaklengkapan administrasi, masih
dalam proses konfirmasi;
25. Klaim reguler adalah penagihan klaim periodik bulan pelayanan
sebelumnya yang ditagihkan pada Bulan berjalan. Klaim reguler
ditagihkan satu bulan penuh atau minimal ditagihkan 75% dari jumlah
SEP terbit yang tertuang dalam Surat Pengajuan Klaim dilengkapi
dengan dokumen pengajuan klaim;
26. Klaim susulan adalah sisa tagihan klaim reguler sesuai dengan jumlah
yang tertuang dalam surat pengajuan klaim dan atau klaim pending
yang belum diajukan pada periode pertama pengajuan klaim bulan
sebelumnya;
27. Klaim tidak layak adalah klaim yang sudah diverifikasi namun tidak
memenuhi ketentuan administrasi dan atau pelayanan yang berlaku
sehingga tidak dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU;
28. Klasifikasi Rumah Sakit adalah Penetapan kelas Rumah Sakit
didasarkan pada: pelayanan; sumber daya manusia; peralatan; dan
bangunan dan prasarana, dengan kewenangan penetapan sesuai
ketentuan yang berlaku;
29. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta
dan/atau anggota keluarganya;
30. Menteri adalah adalah menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan;
31. Penyelesaian ketidaksepakatan (dispute) baik dalam hal koding maupun
medis yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah waktu yang

7
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 dibutuhkan untuk menyelesaikan permasalahan tersebut dengan
merujuk pada Service Level Agreement (SLA) yang berlaku;
32. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran
Jaminan Kesehatan;
33. Rekredensialing adalah proses penilaian ulang terhadap pemenuhan
persyaratan kriteria wajib, kriteria teknis dan penilaian kinerja
pelayanan terhadap PIHAK KEDUA, dalam rangka menilai kesesuaian
kelas Rumah Sakit berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dalam rangka akan melakukan perpanjangan kerja
sama dengan BPJS Kesehatan. (Untuk Rumah Sakit dilakukan paling
cepat 6 bulan sebelum perjanjian berakhir);
34. Review Kelas adalah pembinaan dan pengawasan oleh Menteri dalam
rangka kesesuaian kelas rumah sakit sesuai dengan standar klasifikasi
yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan, yang
dilaksanakan menggunakan instrumen penilaian berupa aplikasi RS
online dan Aplikasi Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK);
35. Rumah Sakit Umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit;
36. Rumah sakit Khusus adalah Rumah Sakit yang memberikan pelayanan
utama pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan
disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan
lainnya.
37. Sumber Daya Manusia (SDM) Klinis adalah profesional pemberi asuhan
klinis yang dimiliki PIHAK KEDUA yang merupakan staf klinis
profesional yang langsung memberikan asuhan kepada pasien;
38. Survey Walk Through Audit (WTA) adalah umpan balik yang diberikan
oleh peserta JKN-KIS atau potret pengalaman peserta JKN-KIS tentang

8
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KESATU dan atau PIHAK
KEDUA, yang bertujuan untuk mendapatkan informasi terkait
pengalaman peserta BPJS Kesehatan atas pelayanan PARA PIHAK, dan
dapat digunakan hasilnya oleh PARA PIHAK untuk peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan;
39. Tarif Indonesian-Case Based Group yang selanjutnya disebut Tarif INA
CBG merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber
daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis
maupun nonmedis, berdasarkan peraturan yang ditetapkan oleh
Menteri;
40. Tarif Non INA CBG merupakan tarif untuk beberapa pelayanan tertentu
yaitu alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit kronis,
CAPD dan PET scan. Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA CBG
dilakukan secara terpisah dari sistem INA CBG berdasarkan peraturan
yang ditetapkan oleh Menteri;
41. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya atau selanjutnya disebut TKMKB
adalah Tim yang dibentuk sesuai ketentuan perundang-undangan
dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya dalam
penyelenggaraan program jaminan sosial kesehatan. TKMKB terbagi
atas tim koordinasi dan tim teknis. Tim koordinasi terdiri dari unsur: a.
organisasi profesi; b. akademisi; dan c. pakar klinis. Tim teknis terdiri
dari unsur klinisi yang merupakan komite medis PIHAK KEDUA;
42. Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional PIHAK
KESATU atau selanjutnya disebut Tim PK-JKN PIHAK KESATU adalah
Tim yang dibentuk BPJS Kesehatan dalam rangka pencegahan
kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang berasal dari unit kerja
yang melaksanakan fungsi pencegahan kecurangan di Kantor Cabang,
termasuk melakukan audit administrasi klaim;

9
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
43. Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional PIHAK
KEDUA adalah Tim pencegahan Kecurangan JKN di PIHAK KEDUA
terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam
medis, Koder, dan unsur lain yang terkait dalam rangka pencegahan
kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional sesuai ketentuan perundang-
undangan;
44. Urun Biaya adalah tambahan biaya yang dibayar Peserta pada saat
memperoleh Manfaat pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan
penyalahgunaan pelayanan;
45. Selisih Biaya adalah tambahan biaya yang dibayar Peserta pada saat
memperoleh manfaat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi daripada
haknya;
46. Verifikasi adalah proses uji kebenaran terhadap tagihan klaim biaya
pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA, yang dilakukan secara rutin
setiap bulannya oleh Verifikator PIHAK KESATU, menggunakan
aplikasi yang berlaku;
47. Verifikasi Paska Klaim adalah proses uji kebenaran terhadap klaim
yang sudah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA yang terindikasi adanya
ketidaksesuaian dengan ketentuan perundang-undangan, yang
dilakukan secara rutin setiap bulannya oleh Verifikator PIHAK
KESATU. Hasil dari verifikasi paska klaim dapat berupa: klaim yang
telah sesuai dan klaim yang tidak sesuai. Terhadap klaim yang tidak
sesuai ketentuan dan dinyatakan terjadi kelebihan pembayaran, maka
PIHAK KEDUA wajib melakukan pengembalian sesuai ketentuan.
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak sepakat untuk melakukan
pengembalian, maka terhadap hasil verifikasi paska klaim tersebut
dapat dilakukan tindak lanjut penyelesaian (eskalasi) kepada Tim PK-

10
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 JKN Kabupaten/Kota dan seterusnya sesuai ketentuan perundang-
undangan;
48. Verifikator adalah pegawai tetap PIHAK KESATU yang diberi tugas,
tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang
berwenang untuk melakukan proses verifikasi tagihan klaim biaya
pelayanan kesehatan yang diajukan PIHAK KEDUA.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Perjanjian adalah melakukan kerja sama yang setara
dalam penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan.
(2) Tujuan dari Perjanjian ini adalah terselenggaranya Jaminan Kesehatan
bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Rujukan Tingkat Lanjutan berupa upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang terdiri
dari rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan
rawat inap di ruang perawatan khusus.
(2) Dalam hal akan terdapat penambahan lingkup pelayanan di dalam
Perjanjian pada jangka waktu pelaksanaan Perjanjian, maka PIHAK
KESATU akan melakukan kajian dan visitasi terhadap jenis pelayanan
dimaksud, untuk kemudian dituangkan di dalam Addendum Perjanjian.

11
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(3) Penambahan lingkup pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
Pasal ini, tidak termasuk dalam hal terjadinya penambahan SDM Klinis
untuk jenis pelayanan yang telah tersedia pada saat penandatanganan
Perjanjian.
(4) Uraian Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan dan Prosedur Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
(1) Hak PIHAK KESATU
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
klinis dan sarana prasarana PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk
melihat resume medis dan jika diperlukan PIHAK KESATU dapat
melihat rekam medis pasien seperlunya di tempat PIHAK KEDUA
tanpa menggunakan alat dokumentasi/foto/fotocopi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan) dengan didampingi PIHAK KEDUA
yang diberi kewenangan oleh Direktur/Pimpinan PIHAK KEDUA;
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK
KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini dengan melibatkan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan PERSI wilayah dalam rangka
upaya pembinaan;

12
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 d. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak
memberikan tanggapan terhadap teguran dan/atau peringatan
tertulis ditembuskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Asosiasi
Fasilitas Kesehatan setempat;
e. Melakukan verifikasi terhadap tagihan klaim biaya pelayanan
kesehatan PIHAK KEDUA;
f. Melakukan verifikasi paska klaim terhadap tagihan klaim biaya
pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA;
g. Melakukan audit administrasi klaim sekurang-kurangnya 2 (dua) kali
dalam setahun, hanya dalam hal ditemukan indikasi
penyalahgunaan oleh Tim PK-JKN PIHAK KESATU;
h. Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada
PIHAK KEDUA yang dilakukan oleh Auditor PIHAK KESATU, dalam
hal diperlukan sehubungan dengan kegiatan pemeriksaan di PIHAK
KESATU;
i. Mendapatkan jaminan perlindungan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
j. Menerima informasi dari PIHAK KEDUA dalam hal Peserta Jaminan
Kesehatan meninggal dunia.
(2) Kewajiban PIHAK KESATU
a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan,
pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan
klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan, dan
mekanisme kerja sama pada PIHAK KEDUA;
b. Mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat
10 (sepuluh) hari kalender sejak klaim diajukan oleh PIHAK KEDUA
dan diterima oleh PIHAK KESATU. Dalam hal PIHAK KESATU tidak

13
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu
10 (sepuluh) hari kalender maka berkas klaim dinyatakan lengkap;
c. PIHAK KESATU wajib memberikan alasan yang jelas dalam hal
terdapat klaim pending;
d. PIHAK KESATU wajib memberikan alasan yang tegas dan jelas
dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran klaim dan membayar
denda keterlambatan sesuai ketentuan perundang-undangan
sebagaimana dimaksud pada Pasal 12 ayat (8) perjanjian ini;
e. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim
yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari
sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim atau
sejak sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA jatuh
pada hari libur maka pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan
pada hari kerja berikutnya;
f. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA secara berkala baik berupa rekredensialing
atau penilaian kinerja, bersama Dinas Kesehatan;
g. Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan
Kesehatan secara berkala stakeholder terkait/pihak yang
berkepentingan berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA.
h. Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses
pembayaran klaim;
i. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam
hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh pihak
eksternal maupun internal dan/atau verifikasi paska klaim yang
telah disepakati oleh PARA PIHAK;
j. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;

14
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 k. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
l. PIHAK KESATU menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh
PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pendaftaran pelayanan
Peserta JKN-KIS untuk pencetakan surat eligibilitas yang kemudian
akan dilakukan integrasi dengan Aplikasi Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) terbatas hanya yang berhubungan
dengan administrasi klaim PIHAK KEDUA;
m. Menyelenggarakan pelayanan penanganan pengaduan Peserta
bersama dengan PIHAK KEDUA;
n. Menerima pengajuan klaim PIHAK KEDUA dengan ketentuan yaitu
berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim reguler dan 1 (satu) kali
pengajuan klaim susulan dan 1 (satu) kali pengajuan klaim pending
dalam setiap 1 (satu) bulan, dengan ketentuan teknis sebagaimana
diatur di dalam Lampiran Perjanjian;
o. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good
Corporate Governance.
(3) Hak PIHAK KEDUA:
a. Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan klaim dan mekanisme
kerja sama;
b. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
dokumen klaim diterima lengkap;
c. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem
informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata
kelola administrasi;

15
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 d. Apabila dibutuhkan, memberikan klarifikasi dan informasi terhadap
hasil verifikasi dan audit kepada PIHAK KESATU;
e. Menerima kekurangan pembayaran dari PIHAK KESATU dalam hal
terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh auditor
internal dan eksternal yang melakukan pengawasan terhadap PIHAK
KESATU;
f. Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi sebagaimana
dimaksud pada huruf d diatas, PARA PIHAK belum menemukan
kesepakatan, maka PARA PIHAK dapat mengajukan penyelesaian
sesuai dengan hirarki penyelesaian sesuai ketentuan perundang-
undangan;
g. Memberikan klarifikasi dan jawaban terhadap teguran dari PIHAK
KESATU;
h. Mengusulkan penambahan lingkup pelayanan yang belum ada di
dalam Perjanjian, untuk selanjutnya dilakukan mekanisme
sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 3 ayat (2) Perjanjian ini.
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku bagi PIHAK KEDUA serta tidak melakukan pungutan biaya
tambahan diluar ketentuan kepada peserta Jaminan Kesehatan;
b. Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan sesuai
ketentuan perundang-undangan;
c. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi
data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan;
d. Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIM-RS) yang mudah diakses oleh Peserta untuk kepentingan proses
administrasi pelayanan Peserta JKN-KIS, yang secara fungsional

16
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 telah memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU, yang
kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan Aplikasi
PIHAK KESATU;
e. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
Klinis, sarana prasarana, peralatan medis PIHAK KEDUA, sistem
antrian dan informasi ketersediaan Tempat Tidur Rawat Inap baik
Perawatan Biasa (Umum) maupun Perawatan Khusus (Intensive) yang
dapat diakses oleh peserta dan fasilitas kesehatan, serta informasi
lain. Termasuk di dalam informasi lain adalah memberikan rekam
medis berupa ringkasan rekam medis (resume medis). Dalam hal
dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil audit dan/atau verifikasi
paska klaim, PIHAK KESATU dapat melihat rekam medis sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan;
f. Dalam hal PIHAK KESATU dilakukan audit oleh Auditor Eksternal
sesuai ketentuan perundang-undangan, kemudian terbukti terjadi
kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA selaku pihak terkait
berkewajiban memberikan konfirmasi dan mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut;
g. Menyediakan unit yang memiliki fungsi pelayanan informasi dan
penanganan pengaduan Peserta Jaminan Kesehatan terkait layanan
peserta oleh PIHAK KEDUA;
h. Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan,
dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di lingkungan
Rumah Sakit PIHAK KEDUA sesuai ketentuan perundang-undangan.
i. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU;
j. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

17
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 k. PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan wajib
menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap kepada peserta;
l. Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK KESATU dalam
hal terjadinya pengurangan atau penghentian sebagian operasional
pelayanan kesehatan yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi
mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka waktu
sementara ataupun seterusnya.
m. Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada PIHAK KESATU
dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia, serta
bertanggung jawab terhadap kebenaran data tersebut.
n. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good
Corporate Governance dan Good Clinical Governance.

PASAL 5
KERAHASIAAN INFORMASI

(1) PARA PIHAK termasuk pegawainya diwajibkan untuk menyimpan

setiap pengetahuan dan informasi rahasia yang menyangkut Pihak
lainnya, dengan tidak mengungkapkan atau memberitahukan kepada
siapapun atau menggunakan atau mengeksploitasi untuk tujuan
apapun termasuk melakukan usaha yang sungguh-sungguh untuk
mencegah pegawainya melakukan hal tersebut.
(2) PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya
untuk memberitahukan, membuka atau memberikan informasi,
keterangan atau hal yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang
berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesudah
berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga lainnya baik yang
berupa badan hukum, perorangan, kecuali:

18
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau
mengeluarkan ijin tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian
ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari
dapat menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya
secara tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum
atas suatu perkara yang terkait dengan hal-hal yang diatur dalam
Perjanjian ini;
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia,
informasi tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut
secara jelas dalam peraturan perundang-undangan tersebut, dan atau
untuk perbaikan Program Jaminan Kesehatan secara keseluruhan.
(3) Pengetahuan dan informasi rahasia sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi:
a. Informasi mengenai pasien
b. Informasi mengenai alasan penolakan klaim
c. Informasi mengenai rincian klaim
d. Informasi rahasia lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
(4) Pelaksanaan integrasi Aplikasi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
sebagaimana dimaksud pada Pasal 4, yang menyebabkan terjadinya
pertukaran data PARA PIHAK, maka penggunaan data yang
dipertukarkan tersebut dilaksanakan terbatas untuk kepentingan
PARA PIHAK.

19
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 6
KELAS PERAWATAN

(1) Hak Peserta atas kelas/kamar perawatan adalah sesuai dengan

kelas/kamar perawatan.
(2) Dalam hal Peserta harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK
KEDUA, maka PIHAK KESATU menjamin Peserta atas kelas/kamar
perawatan yang ditentukan sebagai berikut:
a. hak ruang perawatan kelas III bagi:
1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan
oleh Pemerintah Daerah; dan
2) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang
perawatan kelas III;
3) Peserta Penerima Upah yang mengalami PHK beserta keluarganya;
b. hak ruang perawatan kelas II bagi:
1) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
2) Prajurit dan penerima pensiun Prajurit yang setara PNS golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
3) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara PNS
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
4) Peserta PPU selain angka 1 sampai dengan angka 3, kepala desa
dan perangkat desa, dan Pekerja/pegawai sesuai ketentuan
perundang-undangan, dengan Gaji atau Upah sampai dengan
Rp4.000.000,00 (empat juta rupiah);

20
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 5) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang
perawatan kelas II.
c. hak ruang perawatan kelas I bagi:
1) Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
2) Pimpinan dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah beserta
anggota keluarganya;
3) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
4) Prajurit dan penerima pensiun Prajurit yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
5) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV
beserta anggota keluarganya;
6) Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
7) Janda, duda, atau anak yatim dan/atau piatu dari Veteran atau
Perintis Kemerdekaan;
8) Peserta Pekerja Penerima Upah selain angka 1) sampai dengan
angka 5), kepala desa dan perangkat desa, dan Pekerja/pegawai
sesuai ketentuan perundang-undangan, dengan Gaji atau Upah
lebih dari Rp4.000.000,00 (empat juta rupiah); dan
9) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja
yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang
perawatan kelas I.
(3) Peserta dapat meningkatkan perawatan yang lebih tinggi dari haknya
dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan atau membayar selisih

21
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang
harus dibayar akibat peningkatan pelayanan
(4) Selisih antara biaya yang dijamin oleh PIHAK KESATU dengan biaya
akibat peningkatan pelayanan dapat dibayar oleh:
a. Peserta yang bersangkutan;
b. Pemberi kerja; atau
c. asuransi kesehatan tambahan.
(5) Untuk Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan,
Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah pada Program
Jaminan Kesehatan, Peserta Penerima Upah yang mengalami
Pemutusan Hubungan Kerja dan anggota keluarganya tidak
diperkenankan meningkatkan perawatan yang lebih tinggi dari haknya.
(6) Untuk peserta yang melakukan pindah kelas perawatan atas
permintaan sendiri dalam satu episode perawatan hanya diperbolehkan
untuk satu kali pindah kelas perawatan.
(7) Bagi peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap yang lebih
tinggi dari haknya, harus membayar selisih biaya setiap episode rawat
inap dengan ketentuan:
a. Peningkatan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya hanya
dapat dilakukan satu tingkat lebih tinggi dari kelas yang menjadi
hak peserta.
b. Pembayaran Selisih Biaya dilakukan dengan ketentuan:
1) untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke
kelas 2, dan dari kelas 2 ke kelas 1, harus membayar Selisih Biaya
antara Tarif INA CBG pada kelas rawat inap lebih tinggi yang
dipilih dengan Tarif INA CBG pada kelas rawat inap yang sesuai
dengan hak Peserta;

22
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 2) untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap di atas kelas 1,
harus membayar Selisih Biaya paling banyak sebesar 75% (tujuh
puluh lima perseratus) dari Tarif INA CBG Kelas 1. Kelas
pelayanan rawat inap di atas kelas 1 meliputi VIP/VVIP/ Super
VIP/Suite.
(8) Ketentuan mengenai selisih biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (7)
diatas ditetapkan oleh direktur/kepala rumah sakit, kepala daerah,
atau pemilik rumah sakit sesuai dengan status kepemilikannya.
(9) PIHAK KEDUA wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih
biaya kepada penjamin sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) Pasal ini,
sebelum peserta menerima pelayanan di atas kelas yang menjadi
haknya.
(10) Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta
dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3
(tiga) hari. Selanjutnya dikembalikan ke ruang perawatan yang menjadi
haknya. Bila masih belum ada ruangan sesuai haknya, maka PIHAK
KEDUA menawarkan kepada peserta untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan lain yang setara atau selisih biaya tersebut menjadi
tanggung jawab (dibebankan) sesuai peraturan yang berlaku.
(11) Apabila kelas sesuai hak peserta penuh dan kelas satu tingkat
diatasnya penuh, peserta dapat dirawat di kelas satu tingkat lebih
rendah paling lama 3 (tiga) hari dan kemudian dikembalikan ke kelas
perawatan sesuai dengan haknya. Apabila perawatan di kelas yang
lebih rendah dari haknya lebih dari 3 (tiga) hari, maka PIHAK KESATU
membayar kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan kelas dimana peserta
dirawat.
Apabila.

23
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(12) Bila semua kelas perawatan di rumah sakit tersebut penuh maka
PIHAK KEDUA menawarkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
setara dengan difasilitasi oleh PIHAK KEDUA dan berkoordinasi dengan
PIHAK KESATU.
(13) PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada Peserta konsekuensi
yang timbul (perkiraan selisih biaya) dari hal berkehendak mengambil
kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta kepada Peserta
untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih
biaya yang timbul.
(14) Dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan (kecuali peserta PBI dan
penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah) menginginkan
kenaikan kelas perawatan atas permintaan sendiri, Peserta atau
anggota keluarga harus menandatangani surat pernyataan tertulis
dan selisih biaya menjadi tanggung jawab peserta.

PASAL 7
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

(1) Tarif pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA ditetapkan berdasarkan

hasil kesepakatan tingkat provinsi antara PIHAK KESATU dengan
perwakilan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di setiap Provinsi dengan
mengacu pada standar tarif INA CBG yang ditetapkan oleh Menteri.
(2) PIHAK KEDUA bersama-sama PIHAK KESATU wajib memastikan
bahwa software INA CBG yang akan digunakan untuk mengajukan
tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan kelompok tarif
dan regionalisasi yang berlaku.

24
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(3) Tarif pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dilakukan PIHAK
KEDUA diberlakukan tarif INA CBG berdasarkan kelompok tarif.....
sesuai klasifikasi rumah sakit dan regional tarif …...
(4) Apabila pada pertengahan masa berlakunya Perjanjian ini PIHAK
KEDUA mendapatkan perubahan kategori dan/atau klasifikasi RS yang
dibuktikan dengan Surat Izin Operasional yang diberikan oleh Menteri
atau Pemerintah Daerah Provinsi atau Pemerintah Daerah
Kabupaten/kota, maka PIHAK KESATU akan melakukan
rekredensialing terhadap pemenuhan kriteria teknis yang
dipersyaratkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(5) Dalam hal ditemukan ketidaksesuaian kelas rumah sakit berdasarkan
ketentuan peraturan perundang- undangan, maka PIHAK KESATU
akan melaporkan kepada Menteri untuk dilakukan review kelas rumah
sakit.
(6) Pembayaran klaim didasarkan pada tarif INA CBG yang berlaku
sebelum pemberitahuan tertulis tentang perubahan kategori dan/atau
klasifikasi RS sampai dengan diterbitkannya rekomendasi penetapan
hasil review kelas rumah sakit oleh Kementerian Kesehatan.
(7) Hasil review kelas rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
diatas dijadikan dasar penyesuaian kontrak oleh PARA PIHAK.
(8) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
diberikan PIHAK KEDUA merupakan salah satu komponen yang
dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA CBG).
(9) Penggunaan obat diluar Formularium Nasional/diluar restriksi dan
atau peresepan maksimal hanya dimungkinkan setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan
Komite Medik atau Kepala/Direktur rumah sakit yang biayanya sudah

25
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 termasuk dalam tarif INA CBG dan tidak boleh dibebankan kepada
peserta.
(10) Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket (INA CBG).
PIHAK KEDUA dan jejaringnya wajib menyediakan alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi
medis.
(11) Pelayanan obat penyakit kronis dan obat kemoterapi dibayarkan
berdasarkan tarif diluar paket INA CBG sesuai ketentuan yang berlaku.
(12) Pelayanan obat sebagaimana dimaksud pada ayat (10) di atas diberikan
oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) atau Apotek yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan. Dalam hal pelayanan obat tersebut
dilakukan oleh IFRS, maka pelayanan obat diluar paket INA CBG
termasuk ke dalam lingkup Perjanjian ini.
(13) Pelayanan alat bantu kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
dibayarkan berdasarkan tarif di luar paket INA CBG sesuai ketentuan
yang berlaku.
(14) Pelayanan alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (12)
diberikan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) atau jejaringnya,
kecuali untuk pelayanan kacamata diberikan oleh Optik yang bekerja
sama dengan PIHAK KESATU. Dalam hal pelayanan alat bantu
kesehatan tersebut dilakukan oleh IFRS, maka pelayanan alat bantu
kesehatan tersebut termasuk ke dalam lingkup Perjanjian ini.

PASAL 8
TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

26
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Tata cara pengajuan dan pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan
dalam pelaksanaan Perjanjian diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun dan secara efektif berlaku
terhitung sejak tanggal 1 Januari 2020 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2020.
(2) Selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling
memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini melalui surat tertulis.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK KESATU akan melakukan penilaian kembali (rekredensialing)
terhadap PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 10
MONITORING DAN EVALUASI

(1) PIHAK KESATU melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui:

27
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 1. Utilization Review (UR).
2. Hasil Survey Walk Through Audit (WTA). Pelaksanaan pengambilan
data survey dilakukan PIHAK KESATU didampingi oleh PIHAK
KEDUA.
3. Penilaian kepatuhan terhadap komitmen pelaksanaan perjanjian.
(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana
ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK
KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
(3) PARA PIHAK melakukan evaluasi atas pelaksanaan Perjanjian,
termasuk penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, sekurang-kurangnya 2 (dua) kali
dalam satu jangka waktu Perjanjian.
(4) PARA PIHAK melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
penyelenggaraan pelayanan bersama-sama dengan Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat,
akademisi dan profesi sesuai kewenangannya, terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan.
(5) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit yang dilaksanakan oleh
pihak internal maupun pihak eksternal, disamping bukti pendukung
klaim sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II Perjanjian, PIHAK
KEDUA juga wajib untuk menyediakan bukti pelayanan lain yang
dibutuhkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, sepanjang bukti yang diminta berhubungan dengan
kasus yang di audit.
(6) PARA PIHAK dapat melaksanakan verifikasi paska klaim terhadap
klaim bulan berjalan yang telah dilakukan pembayaran.
(7) Tim Pencegahan Kecurangan JKN PIHAK KESATU melaksanakan audit
administrasi klaim terhadap klaim yang telah dilakukan pembayaran

28
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 PIHAK KESATU sekurang – kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun
hanya dalam hal PIHAK KEDUA terindikasi penyalahgunaan pelayanan
kesehatan.

PASAL 11
KADALUARSA KLAIM
(1) Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka waktu paling
lambat 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan:
a. bagi klaim yang belum dibayarkan oleh PIHAK KESATU karena
belum adanya kesepakatan antara PIHAK KESATU dengan PIHAK
KEDUA (Dispute Klaim);
b. Dispute klaim sebagaimana dimaksud pada huruf a, meliputi
ketidaksepakatan dalam hal koding dan medis.
c. bagi klaim yang disebabkan karena belum diaturnya ketentuan
penjaminan obat secara jelas untuk obat tertentu.
(3) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

PASAL 12
SANKSI

29
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(1) Dalam hal ditemukan ketidaksesuaian terhadap pelaksanaan isi
Perjanjian yang dilakukan oleh PARA PIHAK, maka masing–masing
PIHAK berhak meminta klarifikasi kepada PIHAK lain secara tertulis
dengan tembusan ke Dinas Kesehatan setempat, Asosiasi Fasilitas
Kesehatan setempat dan Badan Pengawas Rumah Sakit.
(2) PIHAK KESATU dapat mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerja
sama) apabila PIHAK KEDUA tidak lulus atau tidak memenuhi standar
pada tahap evaluasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 10 ayat (3) dan
(4) sesuai ketentuan perundang-undangan); atau dapat melanjutkan
perjanjian dengan ketentuan yang ditetapkan oleh perundang-
undangan;
(3) Dalam hal salah satu PIHAK KESATU memungut biaya tambahan
kepada Peserta diluar ketentuan dan/atau melanggar ketentuan
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK KESATU berhak
melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA maksimal sebanyak
3 (tiga) kali, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas
Kesehatan setempat, dan Badan Pengawas Rumah Sakit.
(4) Apabila PIHAK KESATU telah memberikan teguran tertulis sebanyak 3
(tiga) kali dan tidak ada tanggapan dan perbaikan dari PIHAK lainnya,
maka PIHAK yang memberikan teguran berhak meninjau kembali atau
mengakhiri Perjanjian ini.
(5) Dalam hal salah satu PIHAK diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau terindikasi kecurangan
yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Audit Internal maupun
Eksternal atau laporan rekomendasi hasil investigasi Tim Pencegahan
dan Penanganan Kecurangan JKN sehingga terbukti merugikan pihak
lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut

30
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang
dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 13 ayat (1) Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(7) Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud di
dalam ayat (6) Pasal ini, maka kerja sama dengan PARA PIHAK dapat
dilaksanakan kembali paling cepat dalam jangka waktu 1 (satu) tahun
sejak pengakhiran Perjanjian.
(8) Dalam hal keterlambatan pembayaran oleh PIHAK KESATU, maka
PIHAK KESATU membayar denda kepada PIHAK KEDUA sebesar 1%
(satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu)
bulan keterlambatan secara proporsional.
(9) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh salah satu PIHAK,
maka diberlakukan sanksi denda sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(10) Dalam hal ditemukan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter PIHAK KEDUA
yang tidak sesuai ketentuan perundang-undangan, maka PIHAK
KESATU tidak dapat membayarkan biaya pelayanan kesehatan
dimaksud.

PASAL 13
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

31
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(1) Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak
sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai
berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri
Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya
kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini (wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima
surat teguran/peringatan maksimal sebanyak 3 (tiga) kali, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan dan
BPRS setempat. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak berakhir dan/atau
dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
habis masa berlakunya dan/atau pada saat pencabutan ijin
operasional PIHAK KEDUA oleh Pemerintah;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi oleh
perusahaan lain yang mengakibatkan berubah atau berakhirnya ijin
operasional. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan; dan
f. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku.

32
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 g. Masa berlaku Sertifikat Akreditasi PIHAK KEDUA berakhir.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal habis masa berlakunya.
h. Salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata dari PIHAK
lainnya yang berkaitan dengan ketentuan pelaksanaan perjanjian ini,
maka Perjanjian dinyatakan berakhir pada saat relaas gugatan
tersebut diterima.
(2) Dalam hal salah satu PIHAK bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian
ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
maka wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK lainnya
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 14
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
33
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab Pihak yang lain.

PASAL 15
MEKANISME PEMBERIAN INFORMASI
DAN PENANGANAN PENGADUAN

(1) PARA PIHAK menyediakan fungsi pemberian informasi dan

penanganan pengaduan sesuai ketentuan perundang-undangan.

34
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(2) Dalam hal Peserta JKN-KIS atau PIHAK KEDUA membutuhkan
pelayanan pemberian informasi dan penanganan pengaduan, maka
mekanisme dilakukan sebagai berikut:
a. Peserta JKN-KIS menyampaikan permintaan informasi dan
penanganan pengaduan kepada petugas yang telah ditentukan oleh
PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA untuk melaksanakan
fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan.
b. PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA melalui petugas yang
telah ditunjuk sebagai pemberian informasi dan penanganan
pengaduan, menyampaikan permintaan informasi dan penanganan
pengaduan kepada PIHAK LAINNYA melalui staf yang telah
diberikan kewenangan, baik melalui tatap muka langsung ataupun
melalui media komunikasi lainnya (telepon; handphone; atau
aplikasi yang berlaku).
c. Dalam hal diperlukan eskalasi dan atau tindak lanjut, maka PARA
PIHAK saling berkoordinasi melalui petugas yang telah diberikan
kewenangan.

PASAL 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam upaya penyelesaian perselisihan, pertentangan dan perbedaan
pendapat, PARA PIHAK sepakat menggunakan jalur secara berjenjang
melalui Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB), dan atau Tim
Pertimbangan Klinis (TPK) hingga Dewan Pertimbangan Klinis (DPK)
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
35
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(3) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan.
(4) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri ………….. (di wilayah terdekat dengan
Kantor Cabang berada).
(5) Dalam hal terjadi dispute klaim, maka alur penatalaksanaan
penyelesaian dilaksanakan dengan ketentuan sebagaimana terlampir di
dalam Perjanjian. Penyelesaian dispute klaim dapat dilaksanakan
melalui koordinasi dengan:
a. Tingkat Kantor Cabang
Dispute koding : Penanggung jawab klaim PIHAK KESATU.
Dispute medis : Penanggung jawab klaim PIHAK KESATU, Tim
Kendali Mutu dan Kendali Biaya.
b. Tingkat Provinsi
Dispute medis : Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya tingkat
Provinsi, Tim Pertimbangan Klinis Provinsi.
c. Tingkat Pusat
Dispute koding : P2JK Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Dispute medis : Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya tingkat
Pusat, Dewan Pertimbangan Klinis, P2JK Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Organisasi Profesi.
sesuai ketentuan .
PASAL 17
PEMBERITAHUAN

(1) Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-

pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-
36
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui
email, ekspedisi, pos atau melalui faksimile dan dialamatkan kepada:
PIHAK KESATU: BPJS Kesehatan Cabang ...............
…………………………….
…………………………….
u.p. : Kepala Cabang ………..
Telepon : …………………...
Faksimile : ……………………
Email : .........................
PIHAK KEDUA: .................……………..
……………………………
……………………………
u.p. : Kepala/Direktur ..........…………
Telepon : ...........................
Faksimile : ……………………..
Email : ...........................
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah
diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan
pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari
kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman
melalui email dan atau faksimile dianggap telah diterima pada saat

37
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman email
dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimile.

PASAL 18
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan,
baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain,
kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat
dilaksanakan.
(3) Perubahan
a. Perjanjian ini dapat diubah atau ditambah dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini. PIHAK yang bermaksud merubah
atau menambah Perjanjian, menyampaikan maksudnya secara
tertulis kepada PIHAK lainnya
b. Dalam hal dilakukan Perjanjian perubahan dan atau tambahan
(addendum/amandemen), maka PARA PIHAK dianggap telah
melakukan koordinasi secara internal organisasi masing-masing.

38
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 c. Addendum/amandemen yang dilakukan termasuk dan tidak
terkecuali pada penerapan peraturan PIHAK KESATU yang
bersinggungan dengan PIHAK KEDUA,
d. Addendum/amandemen yang disepakati PARA PIHAK tidak berlaku
mundur, kecuali telah ditetapkan oleh perundang-undangan;
e. Dalam hal terjadi perubahan Pejabat yang berwenang terkait
perjanjian ini, maka dituangkan dalam Berita Acara yang menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan
tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan
yang berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik
Indonesia yang terbaru. Dalam hal terdapat peraturan internal PIHAK
KESATU yang diterima dari Kantor Pusat PIHAK KESATU, maka akan
tidak akan diberlakukan surut, dikecualikan bagi peraturan lebih tinggi
yang sesuai ketentuan regulasinya harus diberlakukan sejak tanggal
diundangkan;

39
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(6) Supply Chain Financing (SCF)
Merupakan program pembiayaan oleh Bank yang khusus diberikan
kepada Fasilitas Kesehatan mitra BPJS Kesehatan untuk membantu
percepatan penerimaan piutang (tagihan klaim pelayanan kesehatan
BPJS Kesehatan).
(7) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini. Termasuk kesatuan Perjanjian adalah
Lampiran IV Hasil Kredensialing/Rekredensialing yang merupakan satu
kesatuan dan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-

masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

.......................................... .........................................

........................................... ...........................................

40
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II