PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
KESEHATANCABANGPEKANBARU
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM …………………………
TENTANG
PELAYANAN KESEHATANRUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Pekanbaru, pada hari Rabu tanggal Tiga
Puluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh, oleh dan antara:
I. drg. Nora Duita Manurung, MPH, AAK selaku KepalaCabang Pekanbaru yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Tuanku Tambusai Ujung Komp. 20 Ruko
No.6F-10J Pekanbaru, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Direktur SDM dan Umum BPJS Kesehatan Nomor
0088/Peg-04/0210 tanggal 17 Januari 2020 karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”;

II. ..............................., selaku ....………………berdasarkan ...................Akta Nomor

.......…....... tanggal …………… yang dibuat oleh ........... yang berkedudukan dan
berkantor di …………….…..., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut,
karenanya sah bertindakuntuk dan atas nama serta mewakili ...................
………………….., selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
SelanjutnyaPIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secarabersama-
samadisebutPARA PIHAK dan masing-masing disebutPIHAK
sepakatuntukmenandatanganiPerjanjianKerja Sama tentangPelayanan Kesehatan

1
Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatanselanjutnya
disebut Perjanjiandengansyarat dan ketentuansebagaiberikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecualiapabiladitentukan lain secarategasdalamPerjanjianini, istilah-istilah di

bawahinimemilikipengertian-pengertiansebagaiberikut:
1. Alat Kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin, dan/atau implan yang tidak
mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa, menyembuhkan
dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan kesehatan pada
manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh;
2. Alat bantukesehatanadalahalatkesehatan yang dibayarkandiluarpaketkapitasi
dan/atau INA-CBG sesuaiketentuan yang berlaku;
3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah Asosiasi fasilitas kesehatan
sebagaimanadimaksud padaKeputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
NomorHK.O2.O2/MENKES/252/2016 tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan, yang
ditetapkan untuk melakukan negosiasi besaran pembayaran pelayanan kesehatan,
pelaksanaan seleksi dan kredensialing fasilitas kesehatan yang akan bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan, serta pemberian masukan teknis dalam penyelenggaraan
jaminan kesehatan nasional, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Audit adalah proses membandingkan antara data/informasi yang disajikan
(asersi)dengan ketentuan yang seharusnya, dilengkapi dengan identifikasi masalah,
analisis, dan evaluasi bukti yang dilakukan secara independen, objektif dan
profesional berdasarkan standar audit, untuk menilai kebenaran, kecermatan,
kredibilitas, efektivitas, efisiensi, dan keandalan informasi penyelenggaraan
fungsibisnis. Fungsibisnis yangdimaksuddi dalamperjanjianadalahfungsipelayanan
kesehatan rujukan tingkat lanjutanmeliputi proses kerjasama,
penyelenggaraanpelayanankesehatan, pengajuan dan
pembayarantagihanklaimsebagaimanadimaksud di dalamlingkupperjanjian;

2
5. Audit AdministrasiKlaimadalah proses mencari, menemukan, dan
mengumpulkanbuktisecarasistematisterkaitketentuanadministrasiklaim yang
bertujuanmengungkapkanterjadiatautidaknyasuatupenyalahgunaanpelayanankeseh
atan di Fasilitas Kesehatan, yang dilakukan oleh Tim PK-JKN PIHAK
KESATUsekurang-kurangnya 2 (dua) kali
dalamsetahunhanyadalamhalterdapatkondisiterindikasipenyalahgunaanpelayanan
Kesehatan;
6. Auditor BPJS Kesehatanatau Auditor PIHAK KESATUadalahpegawai tetap PIHAK
KESATUyang diberi tugas (dengan melampirkan surat tugas),tanggung jawab,
wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenanguntukmelakukan
audit;
7. Auditor EksternalPIHAK KESATUadalahlembagapengawasindependen yang
melakukanpengawasanterhadap BPJS Kesehatan sesuaiketentuanperundang-
undangan;
8. Badan Pengawas Rumah Sakit (BPRS) adalah Badan Pengawas Rumah Sakit
Indonesia yang selanjutnyadisingkat BPRS adalah unit nonstruktural pada
kementerian yang menyelenggarakanurusanpemerintahan di bidangkesehatan yang
melakukanpembinaan dan pengawasanrumahsakitsecaraeksternal yang
bersifatnonteknisperumahsakitan yang melibatkanunsurmasyarakat,
ketentuanlengkapmengenai BPRS sesuaiPeraturanPemerintahNomor 49 Tahun
2013 tentang Badan Pengawas Rumah Sakit;
9. Badan PenyelenggaraJaminanSosial Kesehatan yang selanjutnyadisingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum, yang dibentukuntukmenyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan.BPJS Kesehatan merupakan badan hukum publik yang
bertanggung jawab kepada Presiden;
10. Bulan PelayananadalahbulandimanaPIHAK
KEDUAmemberikanpelayanankesehatankepadaPeserta;
11. Dewan PertimbanganKlinis (DPK) dan Tim PertimbanganKlinisProvinsi (TPK)
adalah Dewan yang dibentuk oleh Menteri untuk DPK dan oleh Gubernur untuk TPK
gunamemberikanpertimbanganklinisterkaitpelaksanaan Program JKN
gunapenguatansistem dan penyelesaiansengketaklinis;

3
12. Dokumen klaim diterima lengkap adalah diterimanya berkas pengajuan klaim
termasuk berkas pendukung pelayanan secara lengkap sesuai yang dipersyaratkan.
Kelengkapan dokumen pembayaran klaim terdiri dari: dokumenpengajuanklaim,
Berita Acara Hasil Verifikasi (BAHV) dan FormulirPersetujuan Hasil Verifikasi
(FPHV) yang disetujui dan ditanda tangani oleh manajemen PIHAK KEDUA dan
kuitansi asli bermaterai cukup;
13. E-CatalogueObat atau katalogelektronikobatadalahsisteminformasielektronikyang
memuat daftar, jenis, spesifikasiteknis, dan
hargabarangtertentudariberbagaPenyedia Barang/Jasa Pemerintah, yang digunakan
sebagai dasar pembayaran klaim pelayanan obat diluar paket INA-CBG;
14. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnyadisingkatFaskes
adalahfasilitaspelayanankesehatan yang
digunakanuntukmenyelenggarakanupayapelayanankesehatanperorangan,
baikpromotif, preventif, kuratifmaupunrehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah
Pusat, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
15. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (disingkat FKRTL) yang selanjutnya
disebutPIHAK KEDUAadalah Fasilitas Kesehatan yang melakukan pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang
perawatan khusus;
16. Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir
berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta
digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional;
17. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar
sebagai Peserta Jaminan KesehatanberupaKartu Indonesia Sehat (KIS) yang paling
sedikitmemuatnama dan nomoridentitasPeserta yang
terintegrasidenganNomorIdentitasKependudukankecualiuntukbayibarulahir;
18. Jaminan Kesehatan adalahjaminanberupaperlindungankesehatan agar
Pesertamemperolehmanfaatpemeliharaankesehatan dan
perlindungandalammemenuhikebutuhandasarkesehatan yang

4
 diberikankepadasetiap orang yang telahmembayariuranJaminan Kesehatan
atauiuranJaminanKesehatannyadibayar oleh Pemerintah Pusat atauPemerintah
Daerah;
19. Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
20. Kelas Perawatan adalah ruang perawatan kelas III, kelas II, dan kelas I sebagai
manfaat non medisberupaakomodasi layananrawatinap yang
diberikanberdasarkanbesaran iuran Peserta;
21. Klaimdisputeadalahklaimataspelayanankesehatan yang
belumdapatdisetujuipembayarannya oleh PIHAK
KESATUdikarenakanadanyaketidaksepakatanantaraPIHAK KESATUdenganPIHAK
KEDUA yang dinyatakandengan Berita Acara Dispute Klaim;
22. Klaimkadaluarsaadalahklaim yang
sudahmelewatibatasketentuanpengajuanyaitulebihdari 6 (enam)
bulansejakpelayanankesehatanselesaidiberikan;
23. Klaimlayak yang dimaksud di dalamPerjanjianiniadalahklaim yang
sudahdiverifikasioleh verifikatorPIHAK KESATUdan
memenuhiketentuanadministrasi dan ataupelayanan yang
berlakusesuaidenganperjanjianinisehinggadapatdibayarkan oleh PIHAK KESATU;
24. Klaimpending yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim yang
sudahdiverifikasinamunbelumdapatdibayarkan oleh PIHAK
KESATUdikarenakanadanyaketidaklengkapanadministrasi, masihdalam proses
konfirmasi;
25. Klaimreguleradalahpenagihanklaimperiodikbulan pelayanan sebelumnya yang
ditagihkan pada Bulan berjalan. Klaim reguler ditagihkan satu bulan penuh atau
minimal ditagihkan 75% dari jumlah SEP terbit yang tertuang dalam Surat
Pengajuan Klaim dilengkapi dengan dokumen pengajuan klaim;

5
26. Klaimsusulanadalahsisatagihanklaimregulersesuaidenganjumlah yang
tertuangdalamsuratpengajuanklaim dan atauklaim pending yang belumdiajukan
pada periodepertamapengajuanklaimbulansebelumnya;
27. Klaimtidaklayakadalah klaim yang
sudahdiverifikasinamuntidakmemenuhiketentuanadministrasi dan ataupelayanan
yang berlakusehinggatidakdapatdibayarkan oleh PIHAK KESATU;
28. Klasifikasi Rumah Sakit adalah Penetapankelas Rumah Sakit didasarkan pada:
pelayanan; sumberdayamanusia; peralatan; dan bangunan dan prasarana,
dengankewenanganpenetapansesuaiketentuan yang berlaku;
29. Manfaat adalahfaedahjaminansosial yang menjadihakPeserta
dan/atauanggotakeluarganya;
30. Menteri adalah adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang kesehatan;
31. Penyelesaianketidaksepakatan(dispute)baikdalamhalkodingmaupunmedisyang
dimaksud di dalamPerjanjianiniadalahwaktu yang
dibutuhkanuntukmenyelesaikanpermasalahantersebutdenganmerujuk pada Service
Level Agreement (SLA) yang berlaku;
32. Pesertaadalahsetiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telahmembayariuranJaminan Kesehatan;
33. Rekredensialingadalahproses
penilaianulangterhadappemenuhanpersyaratankriteriawajib, kriteriateknis dan
penilaiankinerjapelayananterhadapPIHAK KEDUA,untukmenilaikesesuaiankelas
Rumah Sakit berdasarkanketentuanperaturanperundang-
undangandalamrangkaakanmelakukanperpanjangankerjasamadengan BPJS
Kesehatan. (Untuk Rumah Sakit dilakukan paling cepat 6
bulansebelumperjanjianberakhir);
34. Review Kelas adalahpembinaan dan pengawasan oleh Menteri
dalamrangkakesesuaiankelasrumahsakitsesuaidenganstandarklasifikasi yang
diaturdalamketentuanperaturanperundang-undangan, yang
dilaksanakanmenggunakaninstrumenpenilaianberupaaplikasi RS online dan Aplikasi
Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK);

6
35. Rumah Sakit Umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan
pada semua bidang dan jenis penyakit;
36. Sumber Daya Manusia (SDM) Klinisadalahprofesionalpemberiasuhanklinis yang
dimilikiPIHAK KEDUA yang merupakanstafklinisprofesional yang
langsungmemberikanasuhankepadapasien;
37. Survey Walk Through Audit (WTA) adalah umpan balik yang diberikan oleh peserta
JKN-KIS atau potret pengalaman peserta JKN-KIS tentang pelayanan yang
diberikan oleh PIHAK KESATU dan atauPIHAK KEDUA, yang
bertujuanuntukmendapatkaninformasiterkaitpengalamanpeserta BPJS Kesehatan
ataspelayananPARA PIHAK, dan dapatdigunakanhasilnya oleh PARA
PIHAKuntukpeningkatankualitaspelayanankesehatan;
38. Tarif Indonesian-Case Based Groupyang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG
merupakantarifpaket yang meliputiseluruhkomponensumberdayarumahsakit yang
digunakandalampelayananbaikmedismaupunnonmedis, berdasarkanperaturan yang
ditetapkan oleh Menteri;
39. Tarif Non INA-
CBGmerupakantarifuntukbeberapapelayanantertentuyaitualatbantukesehatan,
obatkemoterapi, obatpenyakitkronis, CAPD dan PET scan. Tata carapengajuanklaim
Tarif NonINA-CBG dilakukansecaraterpisahdarisistem INA-
CBGberdasarkanperaturan yang ditetapkan oleh Menteri;
40. Tim Kendali Mutu dan KendaliBiayaatauselanjutnyadisebut TKMKB adalah Tim yang
dibentuksesuaiketentuanperundang-
undangandalamrangkapenyelenggaraankendalimutu dan
kendalibiayadalampenyelenggaraan program jaminansosialkesehatan. TKMKB
terbagiatastimkoordinasi dan timteknis. Tim koordinasiterdiridariunsur: a.
organisasiprofesi; b. akademisi; dan c. pakarklinis. Tim teknisterdiridariunsurklinisi
yang merupakankomitemedisPIHAK KEDUA;
41. Tim PencegahanKecuranganJaminan Kesehatan Nasional PIHAK
KESATUatauselanjutnyadisebut Tim PK-JKN PIHAK KESATUadalah Tim yang
dibentuk BPJS Kesehatan dalamrangkapencegahankecuranganJaminan Kesehatan
Nasional yang berasaldari unit kerja yang

7
 melaksanakanfungsipencegahankecurangan di Kantor Cabang, termasukmelakukan
auditadministrasiklaim;
42. Tim PencegahanKecuranganJaminan Kesehatan Nasional PIHAK KEDUAadalah
Tim pencegahanKecurangan JKN di PIHAK
KEDUAterdiriatasunsursatuanpemeriksaan internal, komitemedik, perekammedis,
Koder, dan unsur lain yang terkaitdalamrangkapencegahankecuranganJaminan
Kesehatan Nasional sesuaiketentuanperundang-undangan;
43. Urun Biaya adalah tambahan biaya yang dibayar Peserta pada saat memperoleh
Manfaat pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan
pelayanan;
44. SelisihBiayaadalahtambahanbiaya yang dibayarPeserta pada
saatmemperolehmanfaatpelayanankesehatan yang lebihtinggidaripadahaknya;
45. Verifikasiadalah proses uji
kebenaranterhadaptagihanklaimbiayapelayanankesehatanPIHAK KEDUA, yang
dilakukansecararutinsetiapbulannya oleh VerifikatorPIHAK KESATU,
menggunakanaplikasi yang berlaku;
46. Verifikasi Paska Klaimadalah proses mengujikebenaran, validitas, dan
akurasiterhadapklaim yang sudahdibayarkankepadaPIHAK KEDUA, secararutin
oleh VerifikatorPIHAK KESATU;
47. VerifikatoradalahpegawaitetapPIHAK KESATU yang diberitugas, tanggungjawab,
wewenang dan haksecarapenuh oleh pejabat yang berwenanguntukmelakukan
proses verifikasitagihanklaimbiayapelayanankesehatan yang diajukanPIHAK
KEDUA.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Perjanjian adalah melakukan kerjasama yang setara dalam
penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan Bagi Peserta
Program Jaminan Kesehatan.

8
(2) Tujuan dariPerjanjianiniadalahterselenggaranyaJaminan Kesehatan
bagiPesertadengansyarat dan ketentuan yang diaturdalamPerjanjian.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkupperjanjianinimeliputipemberianPelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat

Lanjutan berupaupaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik
atau sub spesialistik yang terdiridarirawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat
lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
(2) Dalam hal pada jangka waktu pelaksanaan Perjanjian, akan terdapat penambahan
lingkup pelayanan baru yang belum tersedia pada awal Perjanjian, maka PIHAK
KESATU akan melakukan kajian dan visitasi terhadap jenis pelayanan dimaksud,
untuk kemudian dituangkan di dalam Addendum Perjanjian.
(3) Penambahan lingkup pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini,
tidak termasuk dalam hal terjadinya penambahan SDM Klinis untuk jenis pelayanan
yang telah tersedia pada saat penandatanganan Perjanjian.
(4) Uraian Ruang Lingkup PelayananKesehatan dan ProsedurPelayanan Kesehatan
bagiPesertasebagaimanatercantumdalam Lampiran I Perjanjianini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpamengesampingkanhak dan kewajibandalampasal-pasallaindariPerjanjianini,

PARAPIHAK sepakatuntukmerincihak dan kewajibanmasing-
masingsebagaimanadiuraikansebagai berikut:
(1) Hak PIHAK KESATU
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusiaklinis dan
sarana prasaranaPIHAK KEDUA;

9
 b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk
melihatresume medis dan jika diperlukan PIHAK KESATU dapat melihat rekam
medis pasien seperlunya di tempat PIHAK KEDUA tanpa menggunakan alat
dokumentasi/foto/fotocopisesuai dengan peraturan perundang-undangan)
dengan didampingi PIHAK KEDUAyang diberi kewenangan oleh
Direktur/Pimpinan PIHAK KEDUA;
c. Memberikanteguran dan atauperingatantertuliskepadaPIHAK
KEDUAdalamhalterjadinyapenyimpanganterhadappelaksanaankewajibanPIHAK
KEDUAdalamPerjanjianinidenganmelibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan PERSI wilayah dalamrangkaupayapembinaan;
d. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan
tanggapan secara tertulis terhadap teguran dan/atau peringatan tertulis
ditembuskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, PERSI setempat;
e. MelakukanverifikasiterhadaptagihanklaimbiayapelayanankesehatanPIHAK
KEDUA;
f.Melakukanaudit terhadapklaim yang telahdibayarkankepadaPIHAK KEDUAyang
dilakukan oleh Auditor PIHAK KESATU,
dalamhaldiperlukansehubungandengankegiatanpemeriksaan di PIHAK
KESATU;
g. Mendapatkan jaminan perlindungan sesuai denganketentuan
peraturanperundang-undangan yang berlaku;
h. Menerima informasi dari PIHAK KEDUA dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan
meninggal dunia.
(2) KewajibanPIHAK KESATU
a. Menyediakan dan memberikaninformasitentang kepesertaan, pembayaran,
prosedur pelayanan kesehatan, tata carapengajuanklaim, memberiumpanbalik
data utilisasipelayanankesehatan, dan mekanisme kerja sama pada PIHAK
KEDUA;
b. Mengeluarkanberita acara kelengkapanberkasklaim paling lambat 10 (sepuluh)
harikalendersejakklaimdiajukan oleh PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK
KESATU. Dalam halPIHAK KESATUtidakmengeluarkanberita acara

10
 kelengkapanberkasklaimdalamwaktu 10 (sepuluh)
harikalendermakaberkasklaimdinyatakanlengkap;
c. PIHAK KESATUwajibmemberikanalasan yang jelasdalamhalterdapatklaim
pending;
d. PIHAK KESATUwajibmemberikanalasan yang tegas dan
jelasdalamhalterdapatketerlambatanpembayaranklaim dan
membayardendaketerlambatansesuaiketentuanperundang-
undangansebagaimanadimaksud pada Pasal 13ayat (8) perjanjianini;
e. MelakukanpembayarankepadaPIHAK KEDUAberdasarkanklaim yang diajukan
dan telahdiverifikasi paling lambat 15 (lima belas) harisejakditerbitkannyaberita
acara
kelengkapanberkasklaimatausejaksudahterpenuhinyaketentuansebagaimanadim
aksud pada ayat (2)hurufb. Dalam halpembayarankepadaPIHAK KEDUAjatuh
pada hariliburmakapembayarankepada PIHAK KEDUA dilakukan pada
harikerjaberikutnya;
f.Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA secara berkala baik berupa rekredensialing atau penilaian
kinerja, bersama Dinas Kesehatan;
g. Melakukan sosialisasiketentuan dan prosedur terkait Jaminan Kesehatan secara
berkalakepadastakeholder terkait/pihak yang
berkepentinganberkoordinasidenganPIHAK KEDUA;
h. Menyimpanrahasiainformasipeserta yang digunakanuntuk proses
pembayaranklaim;
i.MembayarkekuranganpembayarankepadaPIHAK
KEDUAdalamhalterjadinyakekuranganbayarberdasarkanhasil audit oleh
pihakeksternalmaupun internal, audit administrasiklaim,
dan/atauverifikasipaskaklaim yang telahdisepakati oleh PARA PIHAK;
j.Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;
k. Membentuk Tim PencegahanKecurangan JKN
sesuaiketentuanperaturanperundang-undangan;

11
 l.PIHAK KESATU menyediakanaplikasi yang akandipergunakan oleh PIHAK
KEDUAuntukkepentingan proses pendaftaranpelayananPeserta JKN-KIS
untukpencetakansurateligibilitas yang
kemudianakandilakukanintegrasidenganAplikasiSistemInformasiManajemen
Rumah Sakit (SIM-RS) terbatas hanya yang berhubungan dengan administrasi
klaim PIHAK KEDUA;
m.Menyelenggarakan
pelayananpenangananpengaduanPesertabersamadenganPIHAK KEDUA;
n. MenerimapengajuanklaimPIHAK KEDUAdenganketentuanyaituberupa 1 (satu)
kali pengajuanklaimreguler dan 1 (satu) kali pengajuanklaimsusulan dan 1 (satu)
kali pengajuanklaim pending dalamsetiap 1 (satu) bulan,
denganketentuanteknissebagaimanadiatur di dalam Lampiran Perjanjian;
o. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Corporate
Governance.
(3) Hak PIHAK KEDUA:
a. Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan
kesehatan, tata carapengajuanklaim dan mekanisme kerja sama;
b. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatanyang diberikan kepada
Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap;
c. Memperoleh informasidan aplikasi (software)terkait dengan sistem informasi
manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata kelola administrasi;
d. Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasilverifikasidan
auditkepadaPIHAK KESATU;
e. MenerimakekuranganpembayarandariPIHAK
KESATUdalamhalterjadinyakekuranganbayarberdasarkanhasil audit oleh auditor
internal dan eksternal yang melakukanpengawasanterhadapPIHAK KESATU;
f.Apabilasetelahmemberikanklarifikasidan informasisebagaimanadimaksud pada
huruf d diatas, PARA PIHAKbelummenemukankesepakatan, makaPARA
PIHAKdapatmengajukanpenyelesaiansesuaidenganhirarkipenyelesaiansesuaiket
entuanperundang-undangan;

12
 g. Memberikanklarifikasi dan jawabansecaratertulisterhadaptegurandariPIHAK
KESATU;
h. Mengusulkanpenambahanlingkuppelayanan yang belumada di dalamPerjanjian,
untukselanjutnyadilakukanmekanismesebagaimanadimaksud di dalamPasal 3
ayat (2) Perjanjianini.
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi PIHAK
KEDUAsertatidakmelakukanpungutanbiayatambahandiluarketentuankepadapese
rtaJaminan Kesehatan;
b. Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan sesuai ketentuan
perundang-undangan;
c. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi datadengan
spesifikasi yang sudah ditentukan;
d. MenyediakanAplikasiSistemInformasiManajemen Rumah Sakit (SIM-RS) yang
mudahdiakses oleh Pesertauntukkepentingan proses
administrasipelayananPeserta JKN-KIS, yang
secarafungsionaltelahmemenuhipersyaratan yang ditentukanPIHAK KESATU,
yang kemudianakandigunakandalamrangkaintegrasidenganAplikasiPIHAK
KESATU;
e. Menyediakandata dan informasitentangSumber Daya ManusiaKlinis, sarana
prasarana, peralatan medis,sistem antrian, jadwaltindakanmedisoperatif dan
informasi ketersediaan Tempat Tidur Rawat Inap baik Perawatan Biasa (Umum)
maupun Perawatan Khusus(Intensive)yang dapat diakses oleh peserta dan
fasilitas kesehatan,serta informasi lain. Termasuk di dalam informasi lain adalah
memberikan rekam medis berupa ringkasan rekam medis (resume medis).
Dalam hal dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil audit
dan/atauverifikasipaskaklaim, PIHAK KESATU dapat melihat rekam medis
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
f. Dalam halPIHAK KESATUdilakukan audit oleh Auditor Eksternaldan Internal
sesuaiketentuanperundang-undanganatau Auditor Internal,

13
 kemudianterbuktiterjadikelebihanpembayaran, makaPIHAK KEDUA
selakupihakterkaitberkewajibanmemberikankonfirmasi dan
mengembalikankelebihanpembayarantersebut;
g. Menyediakan unit yang memiliki fungsi pelayanan informasi dan penanganan
pengaduan Peserta Jaminan Kesehatan terkait layanan peserta oleh PIHAK
KEDUA;
h. Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan, dan
keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di lingkungan Rumah Sakit
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan perundang-undangan;
i. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU;
j. Membentuk Tim PencegahanKecurangan JKN
sesuaiketentuanperaturanperundang-undangan;
k. Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK KESATU dalam hal
terjadinya pengurangan atau penghentian sebagian operasional pelayanan
kesehatan yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi mendapatkan pelayanan
tersebut, baik untuk jangka waktu sementara ataupun seterusnya;
l. Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada PIHAK KESATU dalam hal
Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia, serta bertanggung jawab terhadap
kebenaran data tersebut;
m. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Corporate
Governance dan Good Clinical Governance;
n. Melaksanakan Program Rujuk Balik sesuai ketentuan perundang-undangan;
o. Memberikan pakta integritas single login bagi setiap user yang berwenang
melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK KESATU dan
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK
KEDUA.

PASAL 5
KERAHASIAAN INFORMASI

14
(1) PARA PIHAKtermasukpegawainyadiwajibkanuntukmenyimpansetiappengetahuan
dan informasirahasia yang menyangkutPihaklainnya,
dengantidakmengungkapkanataumemberitahukankepadasiapapunataumenggunak
anataumengeksploitasiuntuktujuanapapuntermasukmelakukanusaha yang
sungguh-sungguhuntukmencegahpegawainyamelakukanhaltersebut.
(2) PARA PIHAKdilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya untuk
memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang
sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini,
selama berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga
lainnya baik yang berupa badan hukum, perorangan, kecuali:
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin
tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat
menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara
tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara
yang terkait dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi
tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam
peraturan perundang-undangan tersebut, danatauuntukperbaikan Program
Jaminan Kesehatan secarakeseluruhan.
(3) Pengetahuan dan informasirahasiasebagaimanadimaksud pada ayat(1)meliputi:
a. Informasimengenaipasien.
b. Informasimengenaialasanpenolakanklaim.
c. Informasimengenairincianklaim.
d. Informasirahasialainnyasesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan.
(4) PelaksanaanintegrasiAplikasiPIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUAsebagaimanadimaksud pada Pasal 4, yang
menyebabkanterjadinyapertukaran data PARA PIHAK, makapenggunaan data
yang dipertukarkantersebutdilaksanakanterbatasuntukkepentinganPARA PIHAK.

15
 PASAL 6
KELAS PERAWATAN

(1) Hak Peserta atas kelas/kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/kamar
perawatan.
(2) Dalam hal Peserta harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA,
maka PIHAK KESATU menjamin Peserta atas kelas/kamar perawatan yang
ditentukan sebagai berikut:
a. hak ruang perawatan kelas III bagi:
1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah; dan
2) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang
membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III;
3) Peserta Penerima Upah yang mengalami PHK beserta keluarganya;
b. hakruang perawatan kelas II bagi:
1) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
2) Prajurit dan penerima pensiun Prajurit yang setara PNS golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
3) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara PNS golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
4) Peserta PPU selain angka 1 sampai dengan angka 3, kepala desa dan
perangkat desa, dan Pekerja/pegawai sesuaiketentuanperundang-undangan,
dengan Gaji atau Upah sampai dengan Rp4.000.000,00 (empat juta rupiah);
5) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang
membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II.
c. hakruang perawatan kelas I bagi:
1) Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
2) Pimpinan dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerahbesertaanggotakeluarganya;

16
 3) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
4) Prajurit dan penerima pensiun Prajurit yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
5) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
6) Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
7) Janda, duda, atau anak yatim dan/ataupiatu dari Veteran atau Perintis
Kemerdekaan;
8) Peserta Pekerja Penerima Upah selainangka 1) sampaidenganangka5),
kepaladesa dan perangkatdesa, dan
Pekerja/pegawaisesuaiketentuanperundang-undangan, dengan Gaji atau
Upah lebih dari Rp4.000.000,00 (empat juta rupiah); dan
9) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja yang
membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
(3) Peserta dapat meningkatkan perawatan yang lebih tinggi dari haknya dengan
mengikuti asuransi kesehatan tambahan atau membayar selisih antara biaya yang
dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan
pelayanan
(4) Selisih antara biaya yang dijamin oleh PIHAK KESATU dengan biaya akibat
peningkatan pelayanan dapat dibayar oleh:
a. Peserta yang bersangkutan;
b. Pemberi kerja; atau
c. asuransi kesehatan tambahan.
(5) Untuk Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan, Peserta yang
didaftarkan oleh Pemerintah Daerah pada Program Jaminan Kesehatan, Peserta
Penerima Upah yang mengalami Pemutusan Hubungan Kerja dan anggota
keluarganya tidak diperkenankan meningkatkan perawatan yang lebih tinggi dari
haknya.

17
 (6) Untuk peserta yang melakukan pindah kelas perawatan atas permintaan sendiri
dalam satu episode perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas
perawatan.
(7) Bagi peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap yang lebih tinggi dari
haknya, harus membayar selisih biayasetiap episode rawatinapdengan ketentuan:
a. Peningkatankelasperawatan yang
lebihtinggidarihaknyahanyadapatdilakukansatutingkatlebihtinggidarikelas yang
menjadihakpeserta.
b. PembayaranSelisihBiayadilakukandenganketentuan:
1) untukpeningkatankelaspelayananrawatinapdarikelas 3 kekelas 2, dan
darikelas 2 kekelas 1, harusmembayarSelisihBiayaantara Tarif INA-CBG pada
kelasrawatinaplebihtinggi yang dipilihdengan Tarif INA-CBG pada
kelasrawatinap yang sesuaidenganhakPeserta;
2) untukpeningkatankelaspelayananrawatinap di ataskelas 1,
harusmembayarSelisihBiaya paling banyak sebesar 75% (tujuhpuluh lima
perseratus) dari Tarif INA-CBG Kelas 1. Kelas pelayananrawatinap di
ataskelas 1meliputi VIP/VVIP/ Super VIP/Suite.
(8) Ketentuan mengenai selisih biaya sebagaimana dimaksud pada
ayat(7)diatasditetapkan oleh direktur/kepala rumah sakit, kepala daerah, atau
pemilik rumah sakit sesuai dengan status kepemilikannya.
(9) PIHAK KEDUA wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih biaya kepada
penjaminsebagaimanadimaksuddalamayat (4) Pasalini, sebelum peserta menerima
pelayanan di atas kelas yang menjadi haknya.
(10) Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta dapat dirawat
di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari. Selanjutnya
dikembalikan ke ruang perawatan yang menjadi haknya. Bila masih belum ada
ruangan sesuai haknya, maka PIHAK KEDUAmenawarkan kepada peserta untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan lain yang setara atau selisih biaya tersebut menjadi
tanggung jawab (dibebankan) sesuai peraturan yang berlaku.
(11) Apabila kelas sesuai hak peserta penuh dan kelas satu tingkat diatasnya penuh,
peserta dapat dirawat di kelas satu tingkat lebih rendah paling lama 3 (tiga) hari dan

18
 kemudian dikembalikan ke kelas perawatan sesuai dengan haknya. Apabila
perawatan di kelas yang lebih rendah dari haknya lebih dari 3 (tiga) hari, maka
PIHAK KESATU membayar kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan kelas dimana
peserta dirawat.
(12) Bila semua kelas perawatan di rumah sakit tersebut penuh maka PIHAK KEDUA
menawarkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang setara dengan difasilitasi
oleh PIHAK KEDUA dan berkoordinasi dengan PIHAK KESATU.
(13) PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada Peserta konsekuensi yang timbul
(perkiraan selisih biaya) dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di
atas haknya dan meminta kepada Peserta untuk menandatangani surat pernyataan
bersedia membayar selisih biaya yang timbul.
(14) Dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan (kecuali peserta PBI dan penduduk yang
didaftarkan oleh Pemerintah Daerah) menginginkan kenaikan kelas perawatan atas
permintaan sendiri, Peserta atau anggota keluarga harus menandatangani surat
pernyataan tertulis dan selisih biaya menjadi tanggung jawab peserta.

PASAL 7
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

(1) Tarif pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUAditetapkan berdasarkan hasil

kesepakatan tingkatprovinsi antara PIHAK KESATUdengan perwakilan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan di setiap Provinsi dengan mengacu pada standar tarif INA-CBG
yang ditetapkan oleh Menteri.
(2) PIHAK KEDUAbersama-samaPIHAK KESATUwajibmemastikanbahwasoftware
INA-CBG
yangakandigunakanuntukmengajukantagihanklaimbiayapelayanankesehatansesuai
dengankelompoktarif dan regionalisasiyang berlaku.
(3) Tarif pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dilakukan PIHAK
KEDUAdiberlakukan tarif INA-CBG berdasarkan kelompoktariff RS Swasta Kelas D
sesuai klasifikasirumah sakit dan regionaltarifdua

19
 (4) Apabila pada pertengahan masa berlakunya Perjanjian ini PIHAK KEDUA
mendapatkan perubahankelas RS yang dibuktikandengan Surat IzinOperasional
yang diberikan oleh Menteri atauPemerintah Daerah ProvinsiatauPemerintah
Daerah Kabupaten/Kota, maka PIHAK
KESATUakanmelakukanrekredensialingterhadappemenuhankriteriateknis yang
dipersyaratkanberdasarkanketentuanperaturanperundang-undangan.
(5) Dalam
halditemukanketidaksesuaiankelasrumahsakitberdasarkanketentuanperaturanperun
dang- undangan, makaPIHAK KESATUakanmelaporkankepada Menteri
untukdilakukanreviewkelasrumahsakit.
(6) Pembayaranklaimdidasarkan pada tarif INA-CBG yang
berlakusebelumpemberitahuantertulistentangperubahanklasifikasi
RSsampaidenganditerbitkannyarekomendasipenetapanhasilreviewkelasrumahsakit
oleh Kementerian Kesehatan.
(7) Hasil reviewkelasrumahsakitsebagaimanadimaksud pada ayat (6)
diatasdijadikandasarpenyesuaiankontrak oleh PARA PIHAK.
(8) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang diberikan
PIHAK KEDUA merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket
Indonesian Case Based Groups (INA-CBG).
(9) Penggunaan obat diluar Formularium Nasional/diluar restriksidan atauperesepan
maksimal hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Komite Farmasi
dan Terapi dengan persetujuan Komite Medik atau Kepala/Direktur rumah sakit
yang biayanya sudah termasuk dalam tarif INA-CBG dan tidak boleh dibebankan
kepada peserta.
(10) Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket (INA-CBG). PIHAK
KEDUA dan jejaringnya wajib menyediakan alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis.
(11) Pelayanan obat penyakit kronis dan obat kemoterapi dibayarkan berdasarkan tarif
diluar paket INA-CBGsesuaiketentuan yang berlaku.
(12) Pelayanan obat sebagaimana dimaksud pada ayat (11) diatas diberikan oleh
Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) atau Apotek yang bekerja sama dengan

20
 BPJS Kesehatan. Dalam hal pelayanan obat tersebut dilakukan oleh IFRS, maka
pelayanan obat diluar paket INA-CBG termasuk ke dalam lingkup Perjanjian ini.
(13) Pelayananalatbantukesehatanyang diberikan PIHAK KEDUA dibayarkan
berdasarkan tarif diluar paket INA-CBGsesuaiketentuan yang berlaku.
(14) Pelayanan alatbantukesehatansebagaimanadimaksud pada ayat(13) diberikan oleh
Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)ataujejaringnya, kecuali
untukpelayanankacamatadiberikan oleh Optik yang bekerja sama dengan PIHAK
KESATU. Dalam hal pelayanan alatbantukesehatan tersebut dilakukan oleh IFRS,
maka pelayanan alatbantukesehatan tersebut termasuk ke dalam lingkup Perjanjian
ini.

PASAL 8
TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pengajuan dan pembayaranpelayanankesehatan yang

dilakukandalampelaksanaanPerjanjiandiuraikansebagaimanapada
LampiranIIPerjanjianini.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuksatutahundan secara efektifberlakuterhitungsejak

tanggal 14April 2021 dan berakhir pada tanggal 13 April 2022.
(2) Selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini melalui surat tertulis.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
KESATU akan melakukan penilaian kembali (rekredensialing) terhadap PIHAK
KEDUAsesuai ketentuan yang berlaku.

21
 PASAL 10
VERIFIKASI PASKA KLAIM
DAN AUDIT ADMINISTRASI KLAIM

(1) PIHAK KESATU melakukan Verifikasi Paska Klaim secara berkala setiap bulan
terhadap klaim 1 (satu) bulan pembebanan sebelumnya, dengan cara melakukan
pengecekan kelengkapan dan kesesuaian berkas klaim berdasarkan kesesuaian
koding dengan diagnosa; kesesuaian kaidah koding; panduan manual verifikasi
klaim; dan hasil kesepakatan dengan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya.
(2) PIHAK KESATU menyampaikan hasil verifikasi paska klaim dan rekomendasi
kepada PIHAK KEDUA. Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan
dinyatakan terjadi kekurangan pembayaran oleh PIHAK KESATU maka PIHAK
KESATUwajib membayarkan kekurangan, sebaliknya terhadap kelebihan
pembayaran, maka PIHAK KEDUA wajib melakukan pengembalian sesuai
ketentuan.
(3) Dalam hal masih terdapat ketidaksepakatan terhadap hasil verifikasi paska klaim,
selanjutnya dilakukan eskalasi penyelesaian secara tertulis kepada Tim PK-JKN
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan seterusnya sesuai ketentuan perundang-
undangan.
(4) Tim PK-JKN PIHAK KESATU melaksanakan Audit Administrasi Klaim sekurang-
kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun hanya dalam hal terdapat kondisi terindikasi
penyalahgunaan pelayanan kesehatan yaitu pada kondisi: indikasi penyalahgunaan
pelayanan kesehatan dari hasil verifikasi paska klaim; utilization review; whistle
blowingsystem; laporan hasil audit oleh auditor internal atau auditor eksternal; dan
atau adanya permintaan penyelidikan khusus terhadap kasus atau data tertentu
pada periode waktu tertentu dari auditor internal, auditor eksternal, dan/atau pihak
lain yang berwenang.
(5) Tim PK-JKN PIHAK KESATU menyampaikan hasil audit administrasi klaim kepada
PIHAK KEDUA dengan ditembuskan kepada Tim PK-JKN Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

22
(6) Dalam hal terdapat ketidaksepakatan hasil audit administrasi klaim, maka
selanjutnya dilakukan eskalasi penyelesaian secara tertulis kepada Tim PK-JKN
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan seterusnya sesuai ketentuan perundang-
undangan.

PASAL 11
MONITORING DAN EVALUASI

(1) PIHAK KESATU melakukanpenilaianpenyelenggaraanpelayanankesehatan

yang dilakukan oleh PIHAK KEDUAsecaraberkala melalui:
1. Utilization Review (UR).
2. Hasil SurveyWalk Through Audit (WTA). Pelaksanaanpengambilan data
surveydilakukanPIHAK KESATUberkoordinasidenganPIHAK KEDUA.
3. Penilaiancustomer feedback/umpanbalikpelangganyaitupengambilan survey
terhadappeserta yang mendapatkanpelayananPIHAK KEDUA.
4. Penilaiankepatuhanterhadapkomitmenmutupelaksanaanperjanjian.
(2) Hasilpenilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatansebagaimanaayat
(1)Pasaliniakandisampaikan secara tertuliskepada PIHAK KEDUA
dengandisertairekomendasi(apabila diperlukan).
(3) PARA PIHAK melakukan evaluasi atas pelaksanaan Perjanjian, termasuk
penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
Pasal 9 ayat (3)Perjanjianini, sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam satu jangka
waktu Perjanjian.
(4) PARA PIHAKmelakukan monitoring dan
evaluasiterhadappenyelenggaraanpelayananbersama-samadengan Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan, PERSI setempat, akademisi dan
profesisesuaikewenangannya, terhadappenyelenggaraanpelayanankesehatan.
(5) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit yang dilaksanakan oleh pihak internal
maupun pihak eksternal, disamping bukti pendukung klaim sebagaimana dimaksud
dalam Lampiran II Perjanjian, PIHAK KEDUA juga wajib untuk menyediakan bukti
pelayanan lain yang dibutuhkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

23
 undangan yang berlaku, sepanjang bukti yang diminta berhubungan dengan kasus
yang di audit.

PASAL 12
KADALUARSA KLAIM
(1) Pengajuanklaimpembiayaanpelayanankesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada
BPJS Kesehatan diberikanjangkawaktu paling lambat 6 (enam)
bulansejakpelayanankesehatanselesaidiberikan.
(2) Ketentuansebagaimanadimaksud pada ayat (1) dikecualikan:
a. bagiklaim yang belumdibayarkan oleh PIHAK KESATUkarenabelum adanya
kesepakatan antara PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA(Dispute Klaim);
b. Dispute klaimsebagaimanadimaksud pada huruf a,
meliputiketidaksepakatandalamhalkoding dan medis.
c. bagiklaim yang
disebabkankarenabelumdiaturnyaketentuanpenjaminanobatsecarajelasuntukoba
ttertentu.
(3) Dalam haljangkawaktupengajuanklaimsebagaimanadimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaimtidakdapatdiajukankembali.

PASAL 13
SANKSI

(1) Dalam halditemukanketidaksesuaianterhadappelaksanaanisiPerjanjian yang

dilakukan oleh PARA PIHAK, maka masing–masing PIHAK berhakmeminta
klarifikasi kepada PIHAK lainsecaratertulisdengantembusan ke Dinas Kesehatan
setempat, PERSI setempat dan Badan Pengawas Rumah Sakit.
(2) PIHAK KESATUdapatmengakhiriPerjanjian(tidak melanjutkan kerjasama)
apabilaPIHAK KEDUAtidak lulus atautidakmemenuhistandar pada
tahapevaluasisebagaimanadimaksud pada Pasal11ayat (3) dan (4)
sesuaiketentuanperundang-

24
 undangan;ataudapatmelanjutkanperjanjiandenganketentuan yang ditetapkan oleh
perundang-undangan.
(3) Dalam hal PIHAK KEDUAmemungut biaya tambahan kepada Peserta diluar
ketentuan dan/atau melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK KESATU berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA
maksimal sebanyak 3 (tiga) kali, dengantembusan ke Dinas Kesehatan, PERSI
setempat, dan Badan Pengawas Rumah Sakit.
(4) Apabila PIHAK KESATUtelah memberikan teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
dan tidak ada tanggapan dan perbaikan dari PIHAK lainnya, maka PIHAK yang
memberikan teguran berhak meninjau kembali atau mengakhiri Perjanjian ini.
(5) DalamhalsalahsatuPIHAK
diketahuimenyalahgunakanwewenangdenganmelakukankegiatanmoral
hazardatauterindikasikecurangan yang dibuktikandarihasilpemeriksaan Tim Audit
InternalmaupunEksternalataulaporanrekomendasihasilinvestigasi Tim Pencegahan
dan PenangananKecurangan JKN sehinggaterbukti merugikanpihaklainnya,
makapihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang
dirugikandapatmembatalkanPerjanjianini secara sepihak.
(6) PengakhiranPerjanjian yang diakibatkansebagaimanadimaksud pada
ayat(5)Pasalinidapatdilakukantanpaharusmemenuhiketentuansebagaimanatertuang
pada pasal14ayat(1)Perjanjianini dan tidakmembebaskanPARA
PIHAKdalammenyelesaikankewajibanmasing-masing yang
masihadakepadapihaklainnya.
(7) DalamhalterjadipengakhiranPerjanjiansebagaimanadimaksud di dalamayat (6)
Pasalini, makakerja sama denganPARA PIHAK
dapatdilaksanakankembalipalingcepatdalamjangkawaktu 1 (satu)
tahunsejakpengakhiranPerjanjian.
(8) DalamhalketerlambatanpembayaranolehPIHAK KESATU, makaPIHAK KESATU
membayar denda kepada PIHAK KEDUAsebesar 1% (satu persen) dari jumlah
yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara
proporsional.

25
 (9) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh salah satu PIHAK, maka
diberlakukan sanksi denda sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(10) Dalam hal ditemukan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter PIHAK KEDUA yang tidak
sesuai ketentuan perundang-undangan, maka PIHAK KESATU tidak dapat
membayarkan biaya pelayanan kesehatan dimaksud.
(11) Dalamhalterdapatkekuranganpembayaranataupengembaliankelebihanpembayarano
lehPARA PIHAKsebagaimanadimaksud pada Pasal4 dan Pasal 10 Perjanjianini,
makadilakukanmelalui:
a. Pengembalianlangsung;
b. Pemotongan pada pembayaranklaimpelayanankesehatanbulanberikutnyadengan
besaran sesuaikesepakatanPARA PIHAK; atau
c. Pembayaran secara bertahap, palinglambatdiselesaikansebelum masa
Perjanjianberakhir.
Yang dituangkan ke dalamBerita Acara
PembayaranKekuranganatauPengembalianKelebihanPembayaranKlaim.

PASAL 14
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
habis Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. PersetujuanPARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut.
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
(wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat
teguran/peringatan maksimal sebanyak 3 (tiga) kali, dengantembusan ke Dinas
Kesehatan, PERSIdan BPRS setempat. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan.

26
 c. Izin operasional PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran
berlaku efektif pada saatpencabutanizinoperasionalPIHAK
KEDUAolehPemerintah.
d. Izin operasional PIHAK KEDUA berakhir. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggalhabis masa berlakunyaizinoperasional, dikecualikan pada
kondisiBencana Nasional atauKedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19). Selanjutnya, PIHAK
KEDUAwajibmenyampaikansalinanpernyataankomitmenpenyelenggaraan/opera
sionalfasilitaspelayanankesehatan yang ditujukankepadainstansi yang
berwenangmemberikanizin. Salinan suratpernyataankomitmentersebut, dan
hasilkonfirmasidariinstansi yang berwenangmemberikanizin,
dilampirkansebagaibagiandariPerjanjian.
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan bangkrut atau pailit oleh
Pengadilan.
f. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi
secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.
g. Masa berlaku Sertifikat Akreditasi PIHAK KEDUA berakhir. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggalhabis masa berlakunya, dikecualikan pada
kondisiBencana Nasional atauKedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19). Selanjutnya, PIHAK
KEDUAwajibmenyampaikansalinanpernyataankomitmenuntukmenjaga dan
melakukanupayapeningkatanmutuyang ditujukankepadaKementerian Kesehatan.
Salinan suratpernyataankomitmentersebut, dan hasilkonfirmasidariKementerian
Kesehatan,dilampirkansebagaibagiandariPerjanjian.
h. SalahsatuPIHAKmenerimarelaasgugatanperdatadariPIHAKlainnya yang
berkaitandenganketentuanpelaksanaanperjanjianini,
makaPerjanjiandinyatakanberakhir pada saatrelaasgugatantersebutditerima.
(2) Dalam hal salah satu PIHAK bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, maka wajib memberikan

27
 pemberitahuan tertulis kepada PIHAK lainnya mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan
terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
(5) PengakhiranPerjanjiansebagaimanadimaksud pada Pasalini, dituangkankedalam
Berita Acara KesepakatanPengakhiranPerjanjian yang
berlakuefektifsejakditandatangani oleh PARA PIHAK.Apabilaterdapatpelayananlife
savingcontohnyaHemodialisa, dan lainnya,
untukkesinambunganpelayananmakaPARA PIHAKmembuat Addendum
Perjanjiandalamjangkawaktu yang
disepakatibersamauntukkeperluanpemindahanpelayanandimaksudkeprovider lain
yang bekerjasamadenganPIHAK KESATU.
(6) Apabila pada jangkawaktupelaksanaanPerjanjian, PIHAK
KEDUAterdapatrencanaperubahanterhadaphal-hal yang
kemudianakanberpengaruh pada perubahan Surat
IzinOperasionalsebagaipersyaratanwajibkerjasama, maka:
a. PIHAK KEDUAwajib menginformasikan rencanaperubahantersebutpada
saat Perjanjian akan ditandatangani, atau memberitahukan secara tertulis
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perubahan dilakukan atau
berproses.Rencana perubahan sebagaimana dimaksud, meliputi perubahan:
1) Badan hukum;
2) Nama;
3) Kepemilikan modal;
4) Jenis pelayanan; dan atau
5) Alamat/lokasi.
b. Sebagai tindak lanjut Perjanjian dilaksanakan sebagai tercantum pada Lampiran
Perjanjian.

28
 c. Apabila terjadi keterlambatan penyampaian informasi perubahan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, yaitu dilakukan setelah lewattanggal mulai berlakunya
perubahan dimaksud, maka Perjanjian yang dilaksanakan mulai tanggal
berlakunya perubahan tersebut dapat ditinjau kembali.

PASAL 15
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)
adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas)hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenangyang menerangkan adanya peristiwa
Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.

29
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang
lain.

PASAL 16
MEKANISME PEMBERIAN INFORMASI
DAN PENANGANAN PENGADUAN

(1) PARA PIHAK menyediakanfungsi pemberianinformasi dan

penangananpengaduansesuaiketentuanperundang-undangan.
(2) Dalam halPeserta JKN-KIS atauPIHAK
KEDUAmembutuhkanpelayananpemberianinformasi dan penangananpengaduan,
makamekanismedilakukansebagaiberikut:
a. Peserta JKN-KIS menyampaikanpermintaaninformasi dan
penangananpengaduankepadapetugas yang telahditentukan oleh PIHAK
KESATU maupunPIHAK KEDUAuntukmelaksanakanfungsipemberianinformasi
dan penangananpengaduan.
b. PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUAmelaluipetugas yang
telahditunjuksebagaipemberianinformasi dan penangananpengaduan,
menyampaikanpermintaaninformasi dan penangananpengaduankepadaPIHAK
LAINNYAmelaluistaf yang telahdiberikankewenangan,
baikmelaluitatapmukalangsungataupunmelalui media komunikasilainnya
(telepon; handphone; atauaplikasi yang berlaku).
c. Dalam haldiperlukaneskalasi dan atautindaklanjut, makaPARA PIHAK saling
berkoordinasimelaluipetugas yang telahdiberikankewenangan.
d. Penyelesaianpenangananpengaduandilaksanakanmengacu pada
ketentuansebagaimanadimaksud pada Lampiran.
(3) Untukmendukungterlaksananyafungsitersebut di atas, makaPIHAK
KEDUAmenyediakanruanganpemberianinformasi dan penangananpengaduan
yang lokasinyastrategis dan mudahdiakses.

30
 PASAL 17
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiapperselisihan, pertentangan dan

perbedaanpendapatsehubungandenganPerjanjianiniakandiselesaikansecaramusya
warah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam upayapenyelesaianperselisihan, pertentangan dan perbedaanpendapat,
PARA PIHAKsepakatmenggunakanjalursecaraberjenjangmelalui Tim Kendali Mutu
dan KendaliBiaya (TKMKB), dan atau Tim PertimbanganKlinis (TPK) hingga Dewan
PertimbanganKlinis (DPK) sesuaiperaturanperundang-undangan yang berlaku.
(3) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(4) MengenaiPerjanjianini dan segalaakibatnya, PARA
PIHAKmemilihkediamanhukumataudomisili yang tetap dan umum di Kantor
PaniteraPengadilan Negeri Pekanbaru.
(5) Dalam halterjadi dispute klaim,
makaalurpenatalaksanaanpenyelesaiandilaksanakandenganketentuansebagaimana
terlampir di dalamPerjanjian. Penyelesaian dispute
klaimdapatdilaksanakanmelaluikoordinasidengan:
a. Tingkat Kantor Cabang
Dispute koding : PenanggungjawabklaimPIHAK KESATU.
Dispute medis : PenanggungjawabklaimPIHAK KESATU, Tim Kendali
Mutu dan KendaliBiaya.
b. Tingkat Provinsi
Dispute medis : Tim Kendali Mutu dan KendaliBiayatingkatProvinsi, Tim
PertimbanganKlinisProvinsi.
c. Tingkat Pusat
Dispute koding : P2JK Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Dispute medis : Tim Kendali Mutu dan KendaliBiayatingkat Pusat, Dewan
PertimbanganKlinis, P2JK Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
OrganisasiProfesi.

31
 PASAL 18
PEMBERITAHUAN

(1) Semuakomunikasiresmisurat-menyuratataupemberitahuan-
pemberitahuanataupernyataan-pernyataanataupersetujuan-persetujuan yang wajib
dan perludilakukan oleh salah
satuPihakkepadaPihaklainnyadalampelaksanaanPerjanjianini,
harusdilakukansecaratertulis dan disampaikansecaralangsung, melaluiemail,
ekspedisi, pos ataumelaluifaksimile dan dialamatkankepada:
PIHAK KESATU:BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru
Jalan TuankuTambusai Ujung Komp. 2 Ruko
No.6 F-10J Pekanbaru
Kelurahan Labuh Baru Barat
KecamatanPayungsekaki
Up. : Kepala Cabang Pekanbaru
Telepon : (0761) 32004
Faksimili : (0761) 862880
E-mail : kcu-pekanbaru@bpjs-kesehatan.go.id
PIHAK KEDUA: .................……………..
……………………………
……………………………
u.p. : Kepala/Direktur..........…………
Telepon : ...........................
Faksimile : ……………………..
Email : ...........................
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkansecaralangsungdianggaptelahditerima pada
haripenyerahandenganbuktitandatanganpenerimaan pada
bukuekspedisiataubukutandaterimapengiriman, apabilapengirimandilakukanmelalui

32
 pos
atauekspedisimakadianggapditerimasejakditandatanganinyatandaterimaataumaksi
mal 5 harikerjasejakdikirimkannyasurattersebutsedangkanpengirimanmelaluiemail
dan ataufaksimiledianggaptelahditerima pada saattelahditerimakodejawabannya
(answerback) pada pengiriman email dan konfirmasifaksimile pada
pengirimanfaksimile.

PASAL 19
LAIN-LAIN
(1) PengalihanHak dan Kewajiban
Hak dan kewajibanberdasarkanPerjanjianinitidakbolehdialihkan,
baiksebagianmaupunseluruhnyakepadapihaklain,
kecualidenganpersetujuantertulisPARA PIHAK.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satuataulebihketentuandalamPerjanjianiniternyatatidaksah,
tidakberlakuatautidakdapatdilaksanakanberdasarkanhukumataukeputusan yang
berlaku, makaPARA PIHAKdenganinisetuju dan
menyatakanbahwaketentuanlainnyadalamPerjanjianinitidakakanterpengaruholehny
a, tetapsah, berlaku dan dapatdilaksanakan.
(3) Perubahan
a. Perjanjian ini dapat diubah atau ditambah dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.PIHAK yang bermaksudmerubahataumenambahPerjanjian,
menyampaikanmaksudnyasecaratertuliskepadaPIHAKlainnya;
b. Dalam hal dilakukan Perjanjian perubahan dan atau tambahan
(addendum/amandemen), maka PARA
PIHAKdianggaptelahmelakukankoordinasisecara internal organisasi masing-
masing;

33
 c. Addendum/amandemen yang dilakukantermasuk dan tidakterkecuali pada
penerapanperaturanPIHAK KESATU yang bersinggungandenganPIHAK
KEDUA;
d. Addendum/amandemen yang disepakatiPARA
PIHAKtidakberlakumundur, kecualitelahditetapkan oleh perundang-undangan;
e. Dalam hal terjadi perubahan Pejabat yang berwenang terkait perjanjian
ini, maka dituangkan dalam Berita Acara yang menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK KESATUtidakbertanggungjawabataspenyediaanfasilitas dan
pelayanankesehatandariPIHAK KEDUAkepadaPeserta dan
terhadapkerugianmaupuntuntutan yang diajukan oleh PesertakepadaPIHAK
KEDUA yang disebabkankarenakesalahanataupelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUAdalammenjalankantanggungjawabprofesinyaseperti,
termasuktetapitidakterbatas pada, kesalahandalammelakukanpemeriksaan dan
pengobatan,
kesalahandalammemberikanindikasimedisataukesalahandalammemberikantindaka
nmedis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaandarisegalaakibatsyarat dan ketentuan yang
berkaitandalamPerjanjianiniadalahmenurutHukum Republik Indonesia yang terbaru.
Dalam halterdapatperaturan internal PIHAK KESATU yang diterimadari Kantor
Pusat PIHAK KESATU, makaakantidakakandiberlakukansurut,
dikecualikanbagiperaturanlebihtinggi yang
sesuaiketentuanregulasinyaharusdiberlakukansejaktanggaldiundangkan;
(6) Supply Chain Financing (SCF)
Merupakan program pembiayaan oleh Bank yang khusus diberikan kepada Fasilitas
Kesehatan mitra BPJS Kesehatan untuk membantu percepatan penerimaan piutang
(tagihanklaimpelayanankesehatan BPJS Kesehatan).
(7) Kesatuan

34
 Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.Termasuk kesatuan Perjanjian adalah Lampiran VHasil
Kredensialing/Rekredensialing yang merupakan satu kesatuan dan bagian tidak
terpisahkan dari Perjanjian.

Demikianlah, Perjanjianinidibuatdalamrangkap 2 (dua), asli, masing-masing

samabunyinya, di ataskertasbermateraicukupsertamempunyaikekuatanhukum yang
samasetelahditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DIREKTUR RSU ERIA
CABANG PEKANBARU PEKANBARU

drg. Nora DuitaManurung, MPH, AAK dr. Budiyanto, MARS

35
 Lampiran I Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. Administrasipelayanan; meliputi biaya pendaftaran peserta untuk berobat,
penerbitan surat eligilibitas peserta, pembuatan kartu pasien dan biaya
administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan
kesehatan pasien antara lain blangko SEP, blangko resume medis, protokol

terapi, luaran aplikasi INA-CBG, informed consent, regimen kemoterapi, surat

keterangan dokter penanggung jawab, surat rujukan (termasuk rujuk balik dan
rujukan internal), catatan medis, lembar bukti pelayanan.
2. Termasuk di dalam pelayanan administrasi adalah pendeteksian dugaan kasus
Kecelakaan Lalu Lintas (KLL), kasus Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat
Kerja (KK-PAK), dan pemastian peserta Peserta Koordinasi Manfaat, yang
dilakukan pada saat pendaftaran, menggunakan Aplikasi Eligibilitas yang
berlaku.
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar. Pelayanan
sebagaimana dimaksudhanyaberlakuuntukpelayanankesehatan pada unit
gawatdarurat, dan diatur dalam ketentuan tersendiri.
4. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis sesuai dengan indikasi medis.
5. Tindakanmedisspesialistikbaik bedah maupun non-bedah
sesuaidenganindikasimedis.

36
 6. Pelayananobat, alatkesehatan dan bahanmedishabispakai. Alat
kesehatansebagaimanadimaksudmerupakanseluruhalatkesehatan yang
digunakandalamrangkapenyembuhan, termasukalatbantukesehatan.
7. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
8. Rehabilitasi medis.
9. Pelayanan darah.
10. Pemulasaranjenazah pada pasien yang meninggal dunia di Fasilitas Kesehatan
berupapembersihan dan pemandianjenazah dan tidaktermasukpetijenazah.
11. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) adalah pelayanan yang bersifat
perorangan, terbatas pada tubektomi (termasuk tubektomi interval) dan
vasektomi, diberikan sesuai dengan indikasi medis, standar pelayanan dan
memenuhi prinsip efektif serta efisien; sesuai indikasi medis yaitu pelayanan
kesehatan diberikan berdasarkan kebutuhan medis pasien; standar pelayanan
menggunakan KLOP (Kriteria Kelayakan Medis Dalam Penggunaan
Kontrasepsi) WHO; prinsip efektif dan efisien melalui pemilihan metode
efektivitas sama namun efisien serta dilakukan secara berjenjang. Pelayanan
KB tersebut dikecualikan untuk pelayanan KB yang dibiayai pemerintah seperti
alat dan obat kontrasepsi.
12. Rincianjenispelayanan RJTL yang disepakatidalam PKS
iniadalahsesuaihasilkredensialing pada Lampiran V.
2. Rawat InapTingkat Lanjutan (RITL)
1. Pemeriksaan, observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan,
rehabilitasimedikpada fasilitas rawat inap (bangsal/ruangrawatinap,
dan/atauPerawataninapnonintensif dan Perawataninap di ruang intensif
dan/atauruang rawat inap lainnya).
2. Pelayanan dan tindakan medis spesialistik dan subspesialistik baik bedah
maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis.
3. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.
4. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis.
5. Rehabilitasi medis.
6. Pelayanan darah

37
 7. Pelayanan KB yang bersamaan dengan persalinan atau sesuai dengan
kententuan perundangan yang berlaku; dan
8. Apabila diperlukan, selain pelayanan kesehatan, peserta juga berhak
mendapatkan pelayanan alat kesehatan tertentu termasuk alat bantu kesehatan
(jenis dan besaran bantuan alat bantu kesehatan sesuai dengan Peraturan
Menteri).
9. Pelayananjenazah (pemulasaranjenazah) pada pasien yang meninggal dunia di
Fasilitas Kesehatan berupapembersihan dan pemandianjenazah dan
tidaktermasukpetijenazah.
10. Persalinan sesuai ketentuan perundang-undangan.
11. Rincian jenis pelayanan RITL yang disepakati dalam PKS ini adalah sesuai
hasil kredensialing pada Lampiran V.
3. PelayananGawatDarurat
1. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung
memperoleh pelayanan di fasilitas PIHAK KEDUA.
2. Kriteria gawat darurat sebagaimana dimaksud pada angka 1 yaitu:
a. mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan.
b. adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi
c. adanya penurunan kesadaran
d. adanya gangguan hemodinamik, dan atau
e. memerlukan tindakan segera.
f. kriteriagawatdaruratselaindiatas yang ditetapkan oleh menteri
3. Dokter Penanggung Jawab berwenang menetapkan terpenuhinya kriteria gawat
darurat sebagaimana dimaksud pada angka 2 diatas.
4. DokterPenanggung Jawab PelayananKegawatdaruratan harus memiliki
kompetensi kegawatdaruratan.
4. Pelayanan Obat
1. Peserta berhak mendapat pelayanan obat yang dibutuhkan sesuai dengan
indikasi medis.
2. Pelayanan obat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan/atau
rawat inap baik difasilitas PIHAK KEDUA.

38
 3. Pelayanan obat bagi peserta Jaminan Kesehatan berpedoman pada Daftar
Obat yang ditetapkan oleh Menteri yang dituangkan sebagai Formularium
Nasional berikut dengan restriksi, peresepan maksimal dan ketentuan
penerapan Formularium Nasional.
4. PelayananObat di PIHAK KEDUA:
a. Obat yang termasuk dalam paket INA-CBG:
Penyediaan obat yang termasuk dalam paket INA-CBG dilakukan oleh
Instalasi Farmasi PIHAK KEDUA atau apotek jejaring PIHAK KEDUA.
b. Obat yang termasuk dalam top up INA-CBG:
Jenis obat yang termasuk dalam top up INA CBG ditetapkan oleh Menteri.
c. Obat yang dapat ditagihkan di luar paket INA CBG, yaitu:Obat untuk penyakit
kronis di PIHAK KEDUA; Obat kemoterapi.
d. Obat penyakitkronis di PIHAK KEDUA diberikanmaksimumuntuk 30
(tigapuluh) harisesuaiindikasimedis.
e. Obat penyakitkronis di PIHAK KEDUA diberikanuntuk:
1) penyakitkroniscakupan Program Rujuk Balik (Diabetes Melitus,
Hipertensi, PenyakitJantung, Asma, Penyakit Paru ObstruktifKronik
(PPOK), Epilepsi, gangguankesehatanjiwakronik, stroke, dan Syndroma
Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakitkronis lain yang ditetapkan oleh
Menteri) yang belumdapatdirujukbalikke FKTP;
2) sertapenyakitkronis lain yang menjadikewenangan PIHAK KEDUA.
f. Pemberianobatpenyakitkronis di PIHAK KEDUA
diberikandengancarasebagaibagiandaripaket INA-CBG, diberikan minimal
untuk 7 (tujuh) hari dan biladiperlukantambahanharipengobatan,
obatdiberikanterpisah di luarpaket INA-CBG sertadiklaimkansebagaitarif Non
INA-CBG, dan harustercantum pada Forumularium Nasional.
g. Harga obat di luarpaket INA-CBG yang ditagihkan oleh Instalasi Farmasi
Rumah Sakit atauApotek yang bekerjasama PIHAK KESATU mengacupada
ketentuan yang ditetapkan Menteri.
5. Obat program pemerintah yang tidak dijamin oleh PIHAK KESATU antara lain
obat untuk penyakit:

39
 a. HIV dan AIDS
b. Tuberculosis (TB)
c. Malaria
d. Kusta
e. Korban narkotika (rumatan methadon)
6. Penggunaan Obat di Luar Fornas:
Pada pelaksanaan pelayanan kesehatan, penggunaan obat disesuaikan dengan
standar pengobatan program terkait dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Apabila dalam pemberian pelayanan kesehatan, pasien membutuhkan obat yang
belum tercantum di Fornas, maka Penggunaan obat di luar Fornas di PIHAK
KEDUA hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite
Farmasi dan Terapi (KFT) dengan persetujuan Komite Medik dan
Kepala/Direktur Rumah Sakit, dan tidak dibebankan kepada peserta.
7. Dalam hal faskes mengalami kendala ketersediaan obat sebagaimana yang
tercantum pada e-katalog maka dapat menghubungi Direktorat Bina Obat Publik
dengan alamat email: e_katalog@kemkes.go.id atau pada nomortelepon
081281753081 dan (021)5214872 atau nomor lain yang berlaku.
8. Setiap laporan kendala ketersediaan obat harus disertai dengan informasi:
nama, sediaan dan kekuatan obat, nama pabrik obat dan nama distributor obat,
tempat kejadian (nama dan alamat kota/kabupaten dan provinsi, depo
farmasi/apotek/instalasi farmasi Rumah Sakit pemesan obat), tanggal
pemesanan obat, hasil konfirmasi dengan distributor setempat, hal-hal lain yang
terkait.
5. Pelayanan Alat Kesehatan
1. Pelayanan Alat Kesehatan dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat
jalan dan/atau rawat inap.
2. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat
Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri.
3. Pelayanan alat kesehatan yang dapat ditagihkan di luar paket INA CBG (Alat
Bantu Kesehatan) terdiri dari:
a. Kacamata

40
 b. Alat bantu dengar (hearing aid)
c. Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
d. Prothesa gigi/gigi palsu
e. Korset Tulang Belakang (Corset)
f. Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
g. Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
4. Alat kesehatan dan Alat Bantu Kesehatan diberikan kepada peserta Jaminan
Kesehatan sesuai dengan indikasi medis.
5. Penyediaan alat bantu kesehatan dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) atauApotek atau Optikal yang
bekerjasama dengan PIHAK KESATU. Khusus untuk kacamata disediakan oleh
Optikal yang bekerjasama dengan PIHAK KESATU.
6. Plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan untuk alat bantu
kesehatan merupakan harga maksimal yang ditanggung oleh PIHAK KESATU
apabila harga alat bantu kesehatan melebihi plafon harga yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan maka biaya tersebut ditanggung oleh peserta dan
dibayarkan langsung ke fasilitas pemberi pelayanan.
7. Apabila atas indikasi medis PIHAK KEDUA meresepkan alat kesehatan di luar
Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat
kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur
rumah sakit.
8. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh PIHAK KEDUA atau jejaringnya
dengan mutu sesuai kebutuhan medis.
9. Ketentuan pelayanan alat bantu kesehatan yang dibayar diluar INA-
CBGsebagaiberikut:
a. Kacamata
1) Ukuran kacamata yang dijamin oleh PIHAK KESATU adalah:
 Untuklensaspheris, minimal 0,5 Dioptri
 Untuklensasilindris minimal 0,25 Dioptri
2) Kacamata dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahunsekali.

41
 3) Apabila sebelum 2 tahun diperlukan penggantian kacamata oleh sebab
apapun (perubahan ukuran, hilang, rusak dan sebab lain) maka tidak
dapatdijamin oleh PIHAK KESATU.
b. Alat bantudengar (hearing aid)
1) Pelayananalatbantudengar (hearing aid)
diberikanatasrekomendasidaridokterspesialis THT
sertamerupakanbagiandaripemeriksaan dan penanganan yang diberikan
oleh FKRTL yang bekerjasama.
2) Alat bantudengardapatdiberikan paling cepat 5 (lima) tahunsekali,
atasindikasimedis.
3) Apabilasebelum 5 tahundiperlukanpenggantianalatbantudengar (hearing
aid) oleh sebabapapun (perubahanukuran, hilang, rusak dan sebab lain)
maka PIHAK KESATU tidakmenjamin.
c. Prothesaalatgerak (kaki dan/atautangantiruan)
1) Pelayanan Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan) merupakan
bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada FKRTL
yang bekerja sama.
2) Prothesaalatgerakdapatdiberikan paling cepat 5 (lima)
tahunsekaliatasindikasimedis.
3) Apabilasebelum 5 tahundiperlukanpenggantianprothesaalatgerak oleh
sebabapapunmakamaka PIHAK KESATU tidakmenjamin.
d. Prothesagigi/gigipalsu
1) Pelayanan prothesa gigi diberikanatasrekomendasidoktergigi pada FKTP
atau dokter gigi pada FKRTL yang bekerjasama.
2) Prothesagigi/gigipalsudapatdiberikan paling cepat 2 (dua)
tahunsekaliatasindikasimedisuntukgigi yang sama.
3) Apabilasebelum 2 tahundiperlukanpenggantianprothesagigi oleh
sebabapapunmaka PIHAK KESATU tidakmenjamin.
e. KorsetTulangBelakang(Corset)

42
 1) PelayananKorsetTulangBelakang (Corset)
merupakanbagiandaripemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada
FKRTL yang bekerjasama.
2) KorsetTulangBelakang (Corset) dapatdiberikanDiberikan paling cepat 2
(dua) tahunsekaliatasindikasimedis.
3) Apabilasebelum 2 tahundiperlukanpenggantianKorsetTulangBelakang
(Corset) oleh sebabapapunmaka PIHAK KESATU tidakmenjamin.
f. Penyanggaleher (collar neck/cervical collar/neck brace)
1) Pelayanan Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada
FKRTL yang bekerja sama.
2) Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) diberikan sebagai
penyangga kepala dan leher karena trauma pada leher dan kepala.
3) Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) dapat diberikan
paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis.
4) Apabila sebelum 2 tahun diperlukan penggantian collar neck oleh sebab
apapun maka PIHAK KESATU tidak menjamin.
g. Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
1) Pelayanan Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh merupakan
bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada FKRTL
yang bekerja sama.
2) Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh dapat diberikan paling cepat
5 (lima) tahun sekali.
3) Apabila sebelum 5 tahun diperlukan penggantian kruk oleh sebab apapun
maka PIHAK KESATU tidak menjamin.
10. Jenis Alat Bantu kesehatan yang dibayar diluar INA-CBG yang termasuk di
dalam ruang lingkup Perjanjian ini yang disediakan oleh PIHAK KEDUA
adalah:
a. ......................
b. ......................
c. ......................

43
 d. Dst (diisisesuailingkuppelayanan RS yang termasukdalamlingkupPerjanjian)
6. Pelayanan Rujukan Parsial
1. PIHAK KEDUA berkewajibanmenyediakansaranaprasarana,
atauberjejaringuntukmemenuhipelayanansesuaikompetensi.
2. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke PIHAK KEDUA
lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien pada PIHAK KEDUA perujuk.
3. Rujukan parsial dapat berupa:
a. Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaanpenunjang atau tindakan;
atau
b. Pengiriman spesimenuntuk pemeriksaan penunjang.
4. Biayarujukan parsial menjaditanggungjawabPIHAK KEDUAperujuk. PIHAK
KEDUA penerima rujukan tidak dapat menagihkan secara terpisah kepada
PIHAK KESATU, pasien tidak boleh dibebani urun biaya.
7. Pelayanan Ambulan
1. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan
kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya menjaga
kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan
pasiensesuaiketentuanperundang-undangan.
2. Yang dimaksuddengankondisitertentuadalah:
a. Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari
dokter yang merawat.
b. Kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh. Ketentuan pelayanan
peserta dalam kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh mengacu
pada ketentuan perundangan yang berlaku.
c. Pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap
di fasilitaskesehatan tujuan.
Contoh: Pasien kanker rawat inap dengan terapi paliatif di RS Kelas A dirujuk
balik ke RS di bawahnya untuk mendapatkan rawat inap paliatif (bukan rawat
jalan).

44
 3. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan oleh Fasilitas
Kesehatan yang bekerjasama dengan PIHAK KESATU atau pada kasus gawat
darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan PIHAK
KESATU ke Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama PIHAK KESATU dengan
tujuan penyelamatan nyawa pasien.
4. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila digunakan untuk:
a. merujuk Peserta dari dan menuju Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama
dengan PIHAK KESATU sesuai indikasi medis; atau
b. melakukan evakuasi pasien kasus gawat darurat yang sudah teratasi
keadaan kegawatdaruratannya dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja
ke Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan PIHAK KESATU.
5. Tarif penggantian biaya pelayanan Ambulan sesuai dengan standar biaya
ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah Kota Pekanbaru.
(Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulan yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang
berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada satu
wilayah).
6. Dalam kondisi pelayanan ambulans melintasi lebih dari 1 (satu) wilayah daerah
Kabupaten/KotaPekanbaru sehingga terdapat lebih dari 1 (satu) tarif, tarif yang
digunakan adalah tarif yang berlaku pada wilayah Fasilitas Kesehatan
perujukyaitu Daerah Kota Pekanbaru
7. Tarif pelayananAmbulanmeliputi:
a. PenggunaanAmbulanuntukmengantarkanpasiendari Fasilitas Kesehatan
perujukke Fasilitas Kesehatan
penerimarujukansampaiAmbulankembaliketempatperujuk;
b. KomponentarifoperasionalAmbulanmeliputi: bahanbakar; karcistol;
biayaAmbulandaratuntukmenyebrangdengankapal; tenagakesehatan yang
ikut di dalamAmbulan; dan tenagapengemudi.
8. Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi penyelenggaraan pelayanan ambulan oleh
PIHAK KEDUA. Ambulan yang digunakan oleh PIHAK KEDUA yaitu (milik

45
 sendiri/milik Pemda/milik Dinas Kesehatan ............./ Yayasan penyedia ambulan
yaitu .................).
8. Pelayanan Continuous AmbulatoryPeritoneal Dialysis (CAPD)
Pelayanan CAPD merupakan benefit pelayanan dengan standar tarif sebagai
berikut:
1. Standar Tarif untuk pemasangan pertama CAPD sesuai dengan tarif INA-CBG.
2. Tarif Penggunaan consumables dan jasa pada pelayanan CAPD serta Tarif
Penggunaan Transfer set pada pelayanan CAPD sesuai standar tarif yang
ditetapkan oleh Menteri.
3. FKRTL menyediakan dan mendistribusikan Consumable Set dan transfer set
kepada pasien.
9. Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin.
1. Pelayananatauhal-hal lain yang tidaktermasukjaminan yang ditanggung oleh
PIHAK KESATU adalahsebagaiberikut:
a. pelayanankesehatan yang tidaksesuaidenganketentuanperaturanperundang-
undanganmeliputirujukanataspermintaansendiri dan pelayanankesehatan
lain yang tidaksesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan;
b. pelayanankesehatan yang dilakukan diFasilitas Kesehatan yang
tidakbekerjasamadengan PIHAK KESATU, kecualidalamkeadaandarurat;
c. pelayanankesehatanterhadappenyakitataucederaakibatKecelakaanKerjaatau
hubungankerja yang telahdijamin oleh program
jaminanKecelakaanKerjaataumenjaditanggunganPemberiKerja;
d. pelayanankesehatan yang dijamin oleh program jaminankecelakaanlalulintas
yang bersifatwajibsampainilai yang ditanggung oleh program
jaminankecelakaanlalulintassesuaihakkelasrawatPeserta
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi atauortodonsi;
i. gangguankesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

46
 j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum dinyatakan
efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau
eksperimen;
m. alat dan obat kontrasepsi, kosmetik;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
p. pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah;
q. pelayanankesehatan yang diselenggarakandalamrangkabaktisosial;
r. pelayanankesehatanakibattindakpidanapenganiayaan, kekerasanseksual,
korban terorisme, dan tindakpidanaperdagangan orang
sesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan;
s. Pelayanankesehatantertentu yang berkaitandengan Kementerian
Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia, sebagaimanadimaksud pada PeraturanPresidenNomor 107
Tahun 2013 tentangPelayanan Kesehatan
TertentuBerkaitanDenganKegiatanOperasional Kementerian Pertahanan,
Tentara Nasional Indonesia, Dan Kepolisian Negara Republik Indonesia:
1) Pelayanan kesehatan promotif dan preventif;
2) Pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala anggota TNI dan PNS
Kementerian Pertahanan;
3) Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta rehabilitasi terpadu
penyandang cacat personel Kementerian Pertahanan dan TNI;
4) Pelayanan kesehatan rehabilitasi kecacatan personel Kementerian
Pertahanan dan TNI;
5) Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon PNS Kementerian Pertahanan;
dan

47
 6) Pelayanan pemeriksaan kesehatan pendidikan pengembangan PNS
Kementerian Pertahanan;
7) Pemberian dukungan kesehatan latihan TNI;
8) Pemberian dukungan kesehatan operasi TNI;
9) Pemeriksaan kesehatan anggota TNI;
10) Pelayanan kesehatan akibat kegiatan latihan dan operasi TNI; dan
11) Kegiatan promotif, preventif, dan rehabilitatif kesehatan.
t. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan;
u. Pelayanan yang sudahditanggungdalam program lain.
2. Masa tanggapdarurat, kejadianluarbiasa/wabahditetapkan oleh pejabat yang
berwenang.
3. Gangguankesehatanakibatsengajamenyakitidirisendiriatauakibatmelakukanhobi
yang membahayakandirisendirisebagaimanadimaksud pada angka 1 huruf j,
pengobatan dan tindakanmedis yang
dikategorikansebagaipercobaanataueksperimensebagaimanadimaksud pada
angka 1 huruf l, dan kejadiantakdiharapkan yang
dapatdicegahsebagaimanadimaksud pada angka 1 huruf p ditetapkan oleh
Menteri.
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai
kebutuhan medis dan kompetensi Fasilitas Kesehatan dimulai dari FKTP
Peserta terdaftar, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis
2. Pelayanan RJTL merupakan kelanjutan dari pelayanan Rawat Jalan Tingkat
Pertama (RJTP), berdasarkan surat rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
3. Pesertadatangke PIHAK KEDUA dan
mengikutiprosedurumumpelayanankesehatandenganmembawasuratrujukan
dari FKTP.

48
 4. PesertamenunjukkanidentitasPeserta JKN yaituKartu JKN-KIS (fisik/digital),
KartuTandaPenduduk (KTP) kepada PIHAK KEDUA.
5. PIHAK KEDUA menerbitkan Surat EligibilitasPeserta (SEP)
setelahmemastikanstatuskepesertaanaktif.
6. PIHAK KEDUA memberikanpelayanankesehatansesuaiindikasimedis.
7. Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, FKTP
wajib merujuk ke FKRTL sesuai dengan kasus dan kompetensi Fasilitas
Kesehatan serta sistem rujukan. Prosedurdilaksanakansebagaiberikut:
a. Pesertadirujuksesuaiindikasimedis.
b. Pesertadirujukmengikutiketentuanrujukanberjenjangberbasiskompetensipela
yanansesuaiketentuan yang berlakuataupesertadirujukke FKRTL
terdekatdari FKRTL perujuk yang memenuhiindikasirujukan.
c. Peserta diberi surat rujukan/konsul eksternal yang dilampiri salinan SEP
yang telah diterbitkan.
d. Peserta membawa surat rujukan tersebut untuk mendapat pelayanan di
FKRTL penerima rujukan.
e. Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, biaya atas rujukan parsial
sudah termasuk dalam paket INA-CBG pada FKRTL perujuk dan tidak dapat
ditagihkan kepada peserta.
f. Pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang dirujuk ke FKRTL dilakukan
paling lama 3 (tiga) bulan.
g. Setelah mendapatkanpelayanan,pesertamenandatanganibuktipelayanan
pada lembarbuktipelayanan yang disediakan oleh masing-masing FKRTL.
h. FKRTLwajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah
disediakan BPJS Kesehatan.
i. FKRTL yang melakukanpelayanansebagaimanadimaksud pada huruf f
wajibmelakukanrujukbalikke FKTP dimanaPesertaterdaftar.
Ketentuansebagaimanadimaksuddikecualikanuntukkasustertentu.
B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

49
 1. PesertamelakukanpendaftarankePIHAK KEDUA dan
mengikutiprosedurumumpelayanankesehatansertamembawasuratperintahraw
atinapdaripoliatau unit gawatdarurat sesuai ketentuan program Jaminan
Kesehatan yang berlaku.
2. Pesertamenyatakanakanmengunakanhaksebagaipeserta JKN-KIS.
3. Bila pasienberkeinginanmenjadipeserta JKN-KIS
dapatdiberikesempatanuntukmelakukanpendaftaran dan
pembayaraniuranpeserta JKN-KIS.
4. Pesertaharusmelengkapisyaratadministrasipenerbitan SEP dalamwaktu 3 x 24
jam
harikerjasetelahmasukrawatinapatausebelumpulang/meninggal/dirujukapabila
dirawatkurangdari 3 x 24 jam, dan kartudalam status aktif.
5. Jika pesertatidakdapatmelengkapisyaratsebagaimanadimaksud
diatasmakapesertadinyatakansebagaipasienumum.
6. PIHAK KEDUA memberikanpelayanankesehatansesuaidenganindikasimedis.
7. Fasilitas Kesehatan/dokter yang
merawatberkewajibanmemberisuratrujukanbalikkepadadokter di faskes yang
merujukdisertaijawaban dan tindaklanjut yang
harusdilakukanjikasecaramedisPesertasudahdapatdilayani di Faskes yang
merujuk.
8. Setelah mendapatkanpelayanan, pesertamenandatanganibuktipelayanan
pada lembarbuktipelayanan yang disediakan oleh masing-masing PIHAK
KEDUA.
9. Setelah perawatanpasienselesai,
pasiendapatkembaliuntukmelakukankontrolulangsesuaiindikasimedis, dan
selanjutnyapasiendirujukkembalike FKTP terdaftar.
10. PIHAK KEDUAwajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah
disediakan PIHAK KESATU.
11. Dalam halPeserta RITL membutuhkanrujukanke FKRTL lain,
makapesertadirujukdenganprosedur:

50
 a. Pesertadirujuksesuaiindikasimedis.
b. Pesertadirujukmengikutiketentuanrujukanberjenjangberbasiskompetensises
uaiketentuan yang berlakuataupesertadirujukke FKRTL terdekatdari FKRTL
perujuk yang memenuhiindikasirujukan.
c. Pesertadiberisuratrujukan/konsuleksternal yang dilampirisalinan SEP yang
telahditerbitkan.
d. Pesertamembawasuratrujukantersebutuntukmendapatpelayanan di FKRTL
penerimarujukan.
e. Apabilarujukanpasienmerupakanrujukanparsial,
biayaatasrujukanparsialsudahtermasukdalampaket INA-CBG pada FKRTL
perujuk dan tidakdapatditagihkankepadapeserta.
C. Pelayanan Persalinan di PIHAK KEDUA
1. Pemberian jaminan persalinan sebagaimana pemberian jaminan perawatan
tingkat lanjutan.
2. Prosedur pelayanan sesuai dengan ketentuan pelayanan di PIHAK KEDUA.
3. Manfaat jaminan kesehatan juga berlaku bagi bayi baru lahir dari Peserta
paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan.
4. Pendaftarankepesertaanbagibayibarulahirdilakukansesuaiketentuanperundan
g-undangansebagaiberikut:
a) Bayibarulahirdariibu yang telahterdaftarsebagaiPesertaJaminan Kesehatan
wajibdidaftarkankepadaPIHAK KESATU paling lama 28 (dua puluh
delapan) harisejakdilahirkan.
b) Bayi yang dilahirkan oleh ibukandung yang terdaftarsebagaiPeserta PBI
Jaminan Kesehatan secaraotomatisditetapkansebagaiPeserta PBI Jaminan
Kesehatan sesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan.
c) Pendaftaranbayisebagaimanadimaksud pada angka 4 huruf a)
mengaktifkan status kepesertaanbayiuntukmendapatkanmanfaat
jaminanpelayanan kesehatanselamawaktu 28 (dua puluh delapan)
harisejakbayidilahirkan dan masihdalamperawatan.
d) Untuk mendapatkan manfaat jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada angka 4 huruf c), bayi baru lahir harus dipastikan status

51
 kepesertaannya selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak yang
bersangkutan dirawat atau sebelum selesai perawatan apabila dirawat
kurang dari 3 (tiga) hari.
5. Penjaminan bayi baru lahir dari persalinan spontan dengan kondisi sehat
termasuk dalam satu episode dengan pelayanan ibunya.
6. Penjaminan Bayi Baru Lahir dengan kondisi yang memerlukan perawatan
tersendiri mengikuti prosedur sebagai berikut:
a. Setelah peserta mendapatkan nomor identitas JKN-KIS
bayisetelahmelakukanpendaftaransebagaimanadimaksud pada angka 4
diatas, kemudianmelengkapisyaratadministrasipenerbitan SEP di PIHAK
KEDUA dalamwaktu 3 x 24 jam
harikerjasetelahmasukrawatinapatausebelumpulang/meninggal/dirujukapabi
ladirawatkurangdari 3x24 jam, dan kepesertaandalam status aktif.
b. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan sesuai indikasi medis.
c. Setelah mendapatkanpelayanan,pesertamenandatanganibuktipelayanan
pada lembarbuktipelayanan yang disediakan oleh masing-masing PIHAK
KEDUA.
d. PIHAK KEDUAwajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah
disediakan PIHAK KESATU.
D. Pelayanan Darah
1. Pelayanan darah dapat dilakukan sesuai indikasi medis.
2. Pelayanandarahdapatdilakukan di PIHAK KEDUA yang
memilikibankdarahataujejaring PIHAK KEDUA yang
melayanipelayanandarahberdasarkanMoU (kerjasama) antara PIHAK KEDUA
dan jejaringnyatersebut.
3. Biayapelayanandarahsudah termasuk dalam komponen paket INA-CBG,
peserta tidak diperkenankan iur biaya.
E. Pelayanan Alat Kesehatan
1. Prosedur Alat Kesehatan yang masuk dalam paket INA-CBG:
Prosedur dilakukan sesuai dengan prosedur pelayanan RJTL atau RITL.

52
 2. Prosedur Alat Kesehatan yang dapat ditagihkan di luar paket INA-CBG:
a. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis sesuai
dengan prosedur pelayananrujukantingkatlanjutan;
b. Peserta mengurus legalisasi alatkesehatanke dengan membawa lembar
salinan SEP dan resep alatkesehatan.
c. Peserta mengambil alatkesehatan di FKRTL (ApotekatauOptikal) dengan
menyerahkan lembar salinan SEP dan resep alatkesehatanyang telah
dilegalisasi.
d. Petugas FKRTL melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung lain,
kemudian menyerahkan alatkesehatankepada Peserta.
e. Peserta menandatangani bukti pelayanan.
F. Pelayanan Gawat Darurat
1. Peserta yang
memerlukanpelayanangawatdaruratdapatlangsungmemperolehpelayanan di
unit gawatdarurattanpasuratrujukandari FKTP.
2. PesertamenunjukkanidentitasPeserta JKN yaituKartu JKN-KIS (fisik/digital),
KartuTandaPenduduk (KTP) kepada PIHAK KEDUA.
3. Fasilitas Kesehatan melakukanpemeriksaan, perawatan, pemberiantindakan,
termasukobat dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
sesuaidenganindikasimedis.
4. Setelah mendapatkanpelayanan, pesertamenandatanganibuktipelayanan
pada lembarbuktipelayanan yang disediakan oleh masing-masing
fasilitaskesehatan.
5. Fasilitas kesehatanwajibmelakukanpencatatanpelayanan dan tindakan yang
telahdilakukankedalamAplikasiSistemInformasiManajemen yang
telahdisediakan PIHAK KESATU.
6. Dalam halpemberianpelayanangawatdarurat, Fasilitas Kesehatan
dilarangmenarikbiayapelayanankesehatankepadaPeserta.
G. Pelayanan Rujuk Balik
1. Pesertamendapatkanpelayanan di PIHAK KEDUA denganmengikutiprosedur
di PIHAK KEDUA.

53
 2. Dokter Spesialis/Sub
Spesialismelakukanpemeriksaankepadapesertasesuaikebutuhanindikasimedi
s;
3. Apabilapesertadidiagnosapenyakitkronismakapesertamendapatkanpelayanan
kesehatansecararutin di PIHAK KEDUA
hinggadiperolehkondisiterkontrol/stabilsesuaidengankriteriakondisiterkontrol/s
tabil oleh organisasiprofesiterkait.
4. Setelah pesertaditetapkandalamkondisiterkontrol/stabil,
makadokterSpesialis/Sub Spesialismemberikan SRB (Surat Rujuk Balik)
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertamadimanapeserta yang
bersangkutanterdaftar.
Catatan : Pemberian obat rujuk balik sesuai daftar obat rujuk balik yang
ditetapkan.
H. Pelayanan Ambulan
1. Peserta datang ke PIHAK KEDUA mengikuti
prosedurpelayanankesehatanrujukantingkatlanjutan.
2. Dalam kondisigawatdarurat,
pesertadatangkefasilitaskesehatanrujukantingkatlanjutanbaik yang
bekerjasamamaupun yang tidakbekerjasamasesuaiprosedurumum
pelayanan kesehatan.
3. Fasilitas Kesehatan
memberikanpelayanankesehatanberdasarkanindikasimedis, dan
pesertaberhakmendapatkanpelayananambulanuntukrujukanantarfasilitaskes
ehatanberdasarkanpenetapanindikasimedisdaridokteratautenagakesehatan
yang merawat.
4. Pesertadirujukantarfasilitaskesehatandenganambulan yang
berasaldarifasilitaskesehatanperujukataupenerimarujukanataufasilitaskeseha
tan yang memilikifasilitaspelayananambulan.
5. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan
pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh masing-masing
fasilitaskesehatan.

54
 6. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan
yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang
telah disediakan PIHAK KESATU.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DIREKTUR RSU ERIA
CABANG PEKANBARU PEKANBARU

drg. Nora DuitaManurung, MPH, AAK dr. Budiyanto, MARS

Lampiran IIPerjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

1. PIHAK KEDUA mengajukanklaimpelayanankesehatansecarakolektifkepada Kantor

Cabang/Kantor LayananOperasionalKab/Kota PIHAK KESATU secaraperiodik dan
lengkapsetiapbulannya yang dilengkapidengandokumenpengajuanklaim.
2. Dalam satu bulan PIHAK KEDUA dapat mengajukan masing-masing dengan interval
waktupengajuan minimal 10 (sepuluh) hari yaitu:
a. klaim reguler sebanyak maksimal satu kali antara tanggal 1 sampai dengan
maksimal tanggal 15 dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pengajuanklaimreguleradalahsatubulanpelayananpenuhatau minimal 75%
darijumlah SEP terbit.
2) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan klaim reguler sebagaimana
dimaksud pada huruf a angka 1), maka klaim susulan belum dapat diajukan
pada bulan yang sama.

55
 3) Dalam hal PIHAK KEDUA inginmencapaikualitasklaim N-1, PARA PIHAK
dapatmembuatkesepakatanjadwalpengajuanklaimreguler yang belumdiajukan,
untukdituangkandalam Berita Acara Kesepakatan yang
tidakterpisahkandariPerjanjianinidenganketentuantidakmelewatibataskadaluars
aklaim.
b. klaim susulanbulanpelayanansebelumnya.
c. sertaklaim pending/klaimdispute.
3. Tarif yang digunakan oleh PIHAK KEDUAsesuaidengankelas Rumah Sakit yang
berlakudan Regionalisasi Tarif sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan mengacu pada regulasi yang ditetapkan oleh Menteri.
4. PIHAK KESATU menerbitkanbuktipenerimaanklaimkepada PIHAK KEDUA
setelahPIHAK KEDUA mengajukanklaimkepadaPIHAK KESATU (berupasoft
copy/melaluiaplikasi dan hard copy) pada hari dan tanggal PIHAK KEDUA
menyerahkanklaim.
5. PIHAK KESATUharusmengeluarkanberita acara kelengkapanberkasklaim paling
lambat 10 (sepuluh) harikalendersejakklaimdiajukan oleh PIHAK KEDUA dan
diterima oleh PIHAK KESATU.
6. Dalam halklaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
tidakmemenuhikelengkapanberkasklaim, PIHAK
KESATUmengembalikanseluruhberkasklaimkepada PIHAK KEDUA dan
mengeluarkanberita acara pengembalianberkasklaim.
7. Dalam halPIHAK KESATUtidakmengeluarkanberita acara
kelengkapanberkasklaimdalamwaktu 10 (sepuluh)
harikalendersebagaimanadimaksud pada angka 5, berkasklaimdinyatakanlengkap.
8. Hari ke 10 (sepuluh) sebagaimana dimaksud pada angka 7 dihitung mulai hari
pengajuan klaim PIHAK KEDUA yang ditandai dengan penerbitan bukti penerimaan
klaim.
9. Persyaratanpengajuanklaimmanfaatpelayanankesehatan di PIHAK KEDUA
adalahsebagaiberikut:
a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) Surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHAK KEDUA

56
 atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;
2) Kuitansi asli bermaterai; dan
3) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan
Kesehatanbermaterai yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHAK KEDUA
ataupejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;
b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) bukti pendukung pelayanan; dan
2) kelengkapan lain yang dipersyaratkan dalam masing-masing tagihan klaim.
10. PengajuanklaimpelayananRJTL, kelengkapankhusussebagaimanadimaksud pada
poin 9 huruf b adalahsebagaiberikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau
cap jempol tangan Peserta;
b. bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
c. hasil pemeriksaan penunjang;
d. surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan kecurangan rumah
sakit;
e. checklist klaim rumah sakit; dan
f. luaran sistem informasi pengajuan klaim yang diunggah ke sistem informasi
PIHAK KESATU.
Keterangan:
Fasilitas Kesehatan di daerahterpencil yang belummemilikijaringankomunikasi data,
luaranaplikasipengajuanklaimsebagaimanadimaksud pada huruf f
dapatdikirimkandalam media penyimpanan data kepadaPIHAK KESATU.
11. PengajuanklaimpelayananRITL, kelengkapankhusussebagaimanadimaksud pada
poin 9 huruf b adalahsebagaiberikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau
cap jempol tangan Peserta;
b. resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yang ditandatangani
oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
c. laporan tindakan, prosedur atau laporan operasi;

57
 d. hasil pemeriksaan penunjang, apabiladilakukan;
e. surat perintah rawat inap;
f. surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan kecurangan (Fraud)
rumah sakit;
g. checklist klaim rumah sakit; dan
h. luaran sistem informasi pengajuan klaim yang diunggah ke sistem informasi
PIHAK KESATU.
Keterangan:
Fasilitas Kesehatan di daerah terpencil yang belum memiliki jaringan komunikasi
data, luaran aplikasi pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada huruf h dapat
dikirimkan dalam media penyimpanan data kepada PIHAK KESATU.
12. PengajuanklaimpelayananObat untuk penyakit kronis dan obat kemoterapi,
kelengkapankhusussebagaimanadimaksud pada poin 9 huruf b
adalahsebagaiberikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau
cap jempol tangan Peserta;
b. resep obat dan protokol terapi untuk obat kemoterapi; dan
c. dokumen lain yang dipersyaratkan sesuai restriksi obat dalam FORNAS.
13. PengajuanklaimpelayananAlat Bantu Kesehatan,
kelengkapankhusussebagaimanadimaksud pada poin 9 huruf b
adalahsebagaiberikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau
cap jempol tangan Peserta;
b. klaimpelayanankacamatadilengkapidengan:
1) resepkacamata; dan
2) tandabuktipenerimaankacamata yang memuathargakacamata.
Keterangan: PenyelenggarapelayanankacamataadalahOptikal yang
bekerjasamadengan PIHAK KESATU.
c. Pengajuan klaim pelayanan alat bantu dengar harus dilengkapi dengan:
1) resepalatbantudengar;
2) hasilpemeriksaanaudiometri; dan

58
 3) tandabuktipenerimaanalatbantudengarmemuat harga alat bantu dengar.
d. Pengajuanklaimpelayananprotesaalatgerakharusdilengkapidengan:
1) resepprotesaalatgerak; dan
2) tandabuktiprotesaalatgerakyang memuat harga protesaalatgerak;
e. Pengajuanklaimpelayananprotesa Gigi harusdilengkapidengan:
1) resepprotesagigi; dan
2) tandabuktipenerimaanprotesagigiyang memuat harga protesa gigi.
f. PengajuanklaimKorsetTulangBelakangharusdilengkapidengan:
1) resepkorsettulangbelakang; dan
2) tandabuktipenerimaankorsettulangbelakangyang memuat harga korset tulang
belakang.
g. PengajuanklaimpelayananCollar Neckharusdilengkapidengan:
1) resepcollar neck; dan
2) tandabuktipenerimaancollar neck yang memuat harga collar neck.
h. Pengajuan klaim pelayanan Kruk harus dilengkapi dengan:
1) resep kruk; dan
2) tanda bukti penerimaan kruk yang memuat harga kruk.
i. Penagihan Alat Bantu Kesehatan diluar paket INA-CBG yang penyediaanya
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA.
14. Pengajuan klaim pelayanan Ambulanditagihkan secara kolektif setiap bulan oleh
PIHAK KEDUA, dengan kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud pada poin 9
huruf b adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau
cap jempol tangan Peserta;
b. surat pengantar rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada
saat akan dirujuk dari dokter yang merawat;
c. buktipelayananambulans yang memuatinformasitentang:
1) identitaspasien;
2) waktupelayanan (hari, tanggal, jam berangkatdari Fasilitas Kesehatan perujuk
dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan);
3) nama Fasilitas Kesehatan perujuk; dan

59
 4) nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan.
d. tanda terima Fasilitas Kesehatan penerima rujukan; dan
e. bukti pembayaran jika ambulans menggunakan kapal penyeberangan.
15. Pengajuan klaim pelayanan Continuous Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD),
kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud pada poin 9 huruf b adalah sebagai
berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau
cap jempol tangan Peserta; dan
b. resep permintaan CAPD dari dokter yang merawat.
16. Pengajuan klaim pelayanan Gawat Darurat ditagihkan secara kolektif setiap bulan
oleh PIHAK KEDUA, dengan kelengkapan sebagaimanakelengkapanpelayanan
RJTL atau RITL.
17. Dalam hal PIHAK KEDUA
telahmelaksanakansistempengelolaanklaimsecaraelektronik, PIHAK KESATU dapat
meminta dokumen kelengkapan administrasi klaim dalam bentuk softcopy dan/atau
melalui transaksi data elektronik.
18. Verifikasi dan Pembayaran Tagihan:

a. PIHAK KESATUmelakukan proses verifikasi berkas klaim sejak berkas

dinyatakan lengkap dibuktikan dengan berita acara kelengkapan berkas
klaimsebagaimanadimaksud pada Lampiran II angka 5 ataulampiran II angka 7.
b. PIHAK KESATU
melakukanpembayaranklaimberdasarkanhasilverifikasisebagaimanadimaksud
pada huruf a yang telah dinyatakan sesuai.
c. Dalam halberkasklaim yang telahdilakukanverifikasi oleh PIHAK KESATU belum
sesuai danmemerlukankonfirmasi, berkasklaimdikembalikankepadaPIHAK
KEDUA untukmendapatkan konfirmasi, disertai berita acara pengembalian
berkas klaim berikut penjelasannya.
d. Berkas klaim yang dikembalikan sebagaimana dimaksud pada huruf c dapat
diajukan kembali oleh PIHAK KEDUA pada pengajuan klaim bulan berikutnya.

60
e. PIHAK KESATU mengajukanpersetujuanklaimkepada PIHAK KEDUA dalamhal
proses verifikasiklaimtelahselesaidilaksanakan paling lambat pada harike 10
sejak Berita Acara berkaslengkap.
f. Persetujuanklaimsebagaimanadimaksud pada huruf e dibuktikandenganformulir
persetujuan hasil verifikasi yang telahditandatangani oleh pejabat PIHAK
KEDUA yang ditunjuk. Hasil persetujuanverifikasi oleh PIHAK KEDUA
sebagaimanadimaksud, diterimakembali di Kantor Cabang/Kantor
Kabupaten/Kota PIHAK KESATU paling lambatsatuharisetelahformulirditerima
oleh PIHAK KEDUA.
g. Dalam hal PIHAK KEDUA pada hari ke-11 (sebelas) belum menyerahkan
persetujuan klaim sebagaimana dimaksud padahuruf f, PIHAK KEDUA dianggap
menyetujui hasil verifikasi klaim PIHAK KESATU, dan proses
selanjutnyaterhadapklaimdapatdilanjutkan. PersetujuanKlaim yang
telahditandatangani oleh PIHAK KEDUA dapatdisusulkan paling lambat pada
harijatuh tempo pembayaranklaim. Dalam
halterjadiketerlambatanpenyerahanpersetujuanklaimkepada PIHAK KEDUA,
maka PIHAK KEDUA harusmembuatPernyataanKeterlambatantersebut.
h. PIHAK KESATU wajib melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
berdasarkan klaim yang diajukan dan telahdiverifikasi paling lambat:
1) 15 (lima belas) hari sejak dikeluarkannya berita acara kelengkapan berkas
klaim sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II angka 5; atau
2) 15 (lima belas) hari sejak berkas klaim otomatis dinyatakan lengkap
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II angka 7.
i. Dalam halpembayarankepada PIHAK KEDUA jatuh pada harilibur, pembayaran
pada PIHAK KEDUA dilakukan pada harikerjaberikutnya.
j. Kelengkapandokumenpembayaranklaim:
1) Lembar persetujuan hasil verifikasi yang telah ditanda tangani oleh PIHAK
KEDUA.
2) Kuitansi asli bermaterai cukup.

61
 k. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang timbul
karena PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan di luar yang menjadi
hak Peserta.
l. Biaya transfer antar bank menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.
m. Nomor Rekening yang akan digunakan untuk pembayaran tagihan klaim biaya
pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:
Nama Pada Rekening :
NomorRekening :
Bank :
Cabang :
19. Ketentuan Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan Klaim
a. PIHAK KESATU
wajibmembayarkangantirugiketerlambatanpembayarantagihanklaimpelayanankes
ehatan sebesar 1% (satupersen) darijumlah yang harusdibayarkanuntuksetiap 1
(satu) bulanketerlambatansecara proporsional.
b. Dalam halterjadiketerlambatanpembayaranklaim oleh PIHAK KESATU,
makaakandihitungmulai pada hari ke-16 sejakberita acara
kelengkapanberkasklaimdikeluarkan.
c. Ganti
rugisebagaimanadimaksuddihitungsecaraproporsionaluntuksetiapharikalenderkete
rlambatansesuaiketentuan yang berlaku.
d. PIHAK KEDUA dapatmemanfaatkan program Supply Chain Financing (SCF)
dengan pihak Bank untuk memastikan terselenggaranya pelayanan kepada
Peserta Jaminan Kesehatan.
20. Pelaksaaan INA-CBG
a. Klaim pelayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan sistem INA-CBG. Untuk dapat
mengoperasikan software INA-CBG maka PIHAK KEDUA harus mempunyai
nomor registrasi yang diperoleh dari Kementerian Kesehatan RI sesuaiketentuan
yang berlaku. Kewajiban untuk memiliki nomor registrasi dilakukan sebelum
penandatanganan perjanjian kerja sama dan menjadi bagian dari persyaratan
kerja sama;

62
b. PIHAK KEDUA harusmemilikiPetugasadministrasiklaimatau Koder
untukmelakukan input tagihanpelayanankedalamsoftware INA-
CBGsesuaitatalaksana INA-CBG yang berlaku.
c. Tugas dan tanggung jawab dokter adalah menegakkan dan menuliskan diagnosis
utama, diagnosis sekunder dan tindakan/prosedur yang telah dilaksanakan serta
membuat resume medis pasien secara lengkap, jelas dan spesifik selama pasien
dirawat di rumah sakit.
d. Kelengkapan rekam medis yang ditulis oleh dokter akan sangat membantu koder
dalam memberikan kode diagnosis dan tindakan/prosedur yang tepat.
e. Tugas dan tanggung jawab seorang koder adalah melakukan kodifikasi diagnosis
dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter yang merawat pasien sesuai
dengan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk tindakan/prosedur yang
bersumber dari rekam medis pasien. Apabila dalam melakukan pengkodean
diagnosis atau tindakan/prosedur koder menemukan kesulitan ataupun
ketidaksesuaian dengan aturan umum pengkodean, maka koder harus melakukan
klarifikasi dengan dokter
f. Proses koding dilakukan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan oleh dokter.
Jika ditemukan kesalahan atau inkonsistensi pencatatan diangnosis, maka koder
harus melakukan klarifikasi kepada dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP).
g. Dalam hal tertentu coder dapat membantu proses penulisan diagnosis sesuai ICD-
10 dan ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab harus menuliskan nama dengan
jelas serta menandatangani resume medik;
h. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses
perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim
sebagai 1 (satu) episode INA-CBG dengan jenis pelayanan rawat inap;
i. Pasien yang datang pada dua atau lebih instalasi rawat jalan dengan dua atau
lebih diagnosis akan tetapi diagnosis tersebut merupakan diagnosis sekunder dari
diagnosis utamanya maka diklaimkan sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan
Menteri yang mengatur tentang Episode Perawatan;
j. PIHAK KEDUA melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biaya
pelayanan seimbang dengan tarif INA-CBG.

63
21. Apabila dalam pengajuan klaim/tagihan oleh PIHAK KEDUA terdapat klaim/tagihan
yang bermasalah (dispute claim) maka berhak untuk menangguhkan pembayaran
atas klaim/tagihan yang bermasalah tersebut.Penyelesaiandispute claimmengacu
pada regulasi yang berlaku.
22. Dalam halterjadiketidaksesuaianpada saat verifikasi administrasi atau verifikasi
pelayanan maka PIHAK KESATUberhakmelakukankonfirmasi kepada PIHAK
KEDUA dan Peserta.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DIREKTUR RSU ERIA
CABANG PEKANBARU PEKANBARU

drg. Nora DuitaManurung, MPH, AAK dr. Budiyanto, MARS

64
65
 Lampiran III Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

KETENTUAN PERUBAHAN IZIN OPERASIONAL DAN PERGANTIAN PIMPINAN

DALAM JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PERJANJIAN KERJA SAMA

No Perubahan TindakLanjut
1 Badan Hukum; 1. Dalam hal PIHAK KEDUA berubah Badan Hukum dan atau Nama yang dibuktikan dengan
Nama; perubahan pada Surat Izin Operasional (SIO), maka Perjanjian otomatis berakhir pada tanggal
Kepemilikan; mulai berlakunya SIO baru. Selanjutnya, meskipun SIO lama masih belum berakhir tanggal masa
berlakunya, tetapi dinyatakan tidak berlaku lagi sebagai persyaratan Perjanjian.
2. Sebagai persyaratan kelanjutan kerja sama, maka PARA PIHAK berkomitmen untuk:
a. PIHAK KESATU akan melakukan penilaian ulang untuk memastikan tidak ada perubahan ruang
lingkup pelayanan sesuai hasil kredensialing/rekredensialing pada awal Perjanjian, untuk
selanjutnya dilakukan Perjanjian baru.
b. Untuk perubahan Nama, atau perubahan Kepemilikan Modal atau Badan Hukum yang diikuti
dengan perubahan Nama, maka PIHAK KEDUA memperbaharui sertifikat akreditasi sesuai
perubahan nama Rumah Sakit yang baru, dibuktikan dengan sertifikat akreditasi dan atau
pengecekan kesesuaian pada website resmi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) meliputi
kesesuaian nama, kelas RS dan masa berlaku sertifikat akreditasi.
c. PIHAK KEDUA berkomitmen untuk segera memperbaharui Surat Izin Praktik Dokter (SIP) dan
tenaga kesehatan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku. Selanjutnya PIHAK KEDUA
menyampaikan salinan dokumen pengurusan SIP yang ditujukan kepada instansi yang

66
 berwenang menerbitkan perizinan, kepada PIHAK KESATU.
3. Selanjutnya PARA PIHAK membuat Perjanjian Kerja Sama baru, masa berlaku Perjanjian
dilaksanakan sampai dengan (mengikuti) tanggal berakhirnya Perjanjian sebelumnya,
sebagaimana dimaksud pada angka 1.
2 Jenis Layanan 1. Dalam hal PIHAK KEDUA berubah jenis penyelenggaraan pelayanan, sebagai contoh perubahan
dari Rumah Sakit Khusus menjadi Rumah Sakit Umum atau sebaliknya, yang dibuktikan dengan
perubahan pada Surat Izin Operasional (SIO), maka Perjanjian otomatis berakhir pada tanggal
berlakunya SIO baru.
2. Untuk bekerja sama dengan PIHAK KESATU, maka dilakukan proses pengajuan kerja sama baru,
untuk selanjutnya PIHAK KESATU berdasarkan hasil analisis kebutuhan Fasilitas Kesehatan, akan
melakukan kredensialing persyaratan wajib dan persyaratan teknis sesuai ketentuan yang berlaku.
Selanjutnya Perjanjian Kerja Sama baru dilaksanakan apabila Fasilitas Kesehatan dinyatakan lolos
kredensialing.
3 Alamat/Lokasi 1. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah alamat/lokasi pelayanan, maka:
a. Pemindahan keseluruhan pelayanan ke alamat/lokasi baru:
1) PIHAK KEDUA wajib menyampaikan SIO sesuai alamat/lokasi pelayanan yang baru.
2) Perjanjian otomatis berakhir pada saat Surat Izin Operasional (SIO) di lokasi yang baru
diterbitkan.
3) Berdasarkan hasil analisis kebutuhan Fasilitas Kesehatan, selanjutnya PIHAK KESATU
akan melakukan kredensialing persyaratan wajib dan persyaratan teknis sesuai ketentuan
yang berlaku. Selanjutnya Perjanjian Kerja Sama baru dilaksanakan apabilaPIHAK
KEDUAdinyatakanloloskredensialing.
b. Pemindahan sebagian pelayanan ke alamat/lokasi baru, dan masih ada pelayanan di lokasi
lama.

67
 1) Perjanjian masih berlaku sepanjang pelayanan yang diberikan sesuai yang diselenggarakan
pada alamat/lokasi lama.
2) Perjanjian tidak melingkupi penyelenggaraan pelayanan pada alamat/lokasi baru, dimana
penyelenggaraan pelayanan tersebut harus memiliki Izin Operasional dan terakreditasi
sesuai ketentuan yang berlaku.
3) Berdasarkan hasil analisis kebutuhan Fasilitas Kesehatan, selanjutnya PIHAK KESATU
akan melakukan kredensialing persyaratan wajib dan persyaratan teknis sesuai ketentuan
yang berlaku. Selanjutnya Perjanjian Kerja Sama baru dilaksanakan apabilaPIHAK
KEDUAdinyatakanloloskredensialing.
4 PerubahanPim Apabila salah satu PIHAK terdapatpergantianpimpinan yang dibuktikandengan Surat
pinan salah Keputusan/Pengangkatan yang sahsecarahukum, makawajibmemberitahukankepada PIHAK lainnya.
satu PIHAK Perubahanpimpinandituangkankedalam Berita Acara Kesepakatan dan
merupakanbagiantidakterpisahkandariPerjanjian.

68
 Lampiran IV Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

KESEPAKATAN REGIONALISASI TARIF DENGAN PERSI PROVINSI

(Dilampirkan BA KesepakatanRegionalisasi Tarif antara BPJS Kesehatan Provinsi dan
PERSI Provinsi)

69
 Lampiran VPerjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING*)

TanggalKredensialing/Rekredensialing :
A. Profil FRKTL
1. Nama PIHAK KEDUA :
2. Klasifikasi PIHAK KEDUA :
3. Kepemilikan :
4. Alamat :

B. PemenuhanKriteria Wajib
1. Surat IzinOperasional dan Penetapan Kelas

Nomor Masa Berlaku

2. Surat IzinPraktik Tenaga Kesehatan

(Matriksrekapitulasi)

No Jenis Pelayanan Nama No. SIP Masa

Berlaku SIP

3. PerjanjianKerja Sama denganJejaring

No Nama Jejaring Nomor PKS dan Jenis Pelayanan

70
 Masa Berlaku

4. SertifikatAkreditasi

NomorSertifikat dan Jenis Akreditasi Masa Berlaku

C. Kriteria Teknis
1. Jenis/lingkupPelayanan
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

No Poli Jumlah Poli yang Keterangan

PelayananSpesialistik tersediauntukpelayananPesert (isidenganjadwal Poli)
a JKN-KIS

1 Poli ………….. ………….. ……………

Dst

Keterangan: dicantumkanseluruh Poli

Fasilitas Pelayanan

No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit) Keterangan

71
 1 Radiologi ………….. ……………
2 CT Scan …………..
3 MRI …………..
4 ESWL …………..
5 USG….
6 Hemodialisis
7 Kemoterapi
8 Radioterapi
9 Kateterisasi

dst Ket:
Dicantumkanselengkapmungkin

Pelayanan Darah
No Unit PenyelenggaraPelayanan Nomor MoU dan masa
Darah berlaku

1 …………… ……………

Keterangan:
Diisi unit penyelenggarapelayanandarahapakah Bank Darah RS atau UPTD PMI
(disebutkankab/kota)
2. Sumber Daya Manusia
Dokter Spesialis dan Sub Spesialis

No Jenis Spesialisasi/ Jumlahdokter Jenis Ketenagaan

Subspesialisasi
Dokter tetap Dokter 100%
dan tetap
atautidaktetap

1 SpesialisPenyakit Dalam ……. orang

Dst

72
 Tenaga Kesehatan lain

Jenis Ketenagaan Jumlah

1. Perawat 1. … orang
2. Apoteker 2. … orang
3. Bidan 3. … orang

Tenaga Penunjang

Jenis Ketenagaan Jumlah

1. Tenaga Koder/ Tenaga entry data klaim 1. … orang

2. PetugasCustomer Service (yang 2. … orang
difungsikanuntuk handling complain peserta
JKN-KIS)
3. Petugas yang bertanggung jawab untuk 3. … orang
melakukan pengecekan keabsahan kartu dan
surat rujukan serta melakukan entry data ke
dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta
(SEP) dan melakukan pencetakan SEP

Keterangan: evidenberupasuratpenunjukandariDirektur/Pimpinan RS

3. Kelengkapan Sarana Prasana

Tempat Tidur (TT) Rawat InapPerawatanBiasa

No Nama Setara JumlahTempat JumlahTempat Keterangan

Ruangan Kelas Tidur Tidur Bagi
Dan (VIP,I,II,II) Keseluruhan Peserta JKN-
Nomorkamar KIS*)

1 Ruang ………….. TT ………….

2 ………..
Dst

Tempat Tidur (TT) Rawat InapPerawatan Intensive

No Nama Jumlah TT JumlahTempat Keterangan

73
 RuanganPelayanan Tidur Bagi
Intensive Peserta JKN-
KIS*)

1 Ruang HCU ………….. TT

Dst

*) Bila masihada RS yang memberlakukankuota

(menjadicatatansaatpenilaiankomitmenkepatuhan RS)

Kamar Operasi (Bedah)

No Jumlah Kamar Operasi (Bedah) Keterangan

4. KomitmenPelayanan

No Komitmen

1 Tidak melakukanpungutanbiayatambahankepadapesertadiluarketentuan yang

berlaku
2 Menyediakansarana dan petugaspemberianinformasi dan

74
 penangananpengaduanpesertaJaminan Kesehatan

3 Tidak melakukandiskriminasiterhadappasienumumataupunpasien JKN-KIS

4 Melaksanakanrujukanberjenjang dan program

rujukbaliksesuaidenganketentuan yang
berlakusertaberkomitmenuntukmencapai target Peserta Program Rujuk Balik
sesuai yang telahditetapkan

5 BerkomitmenMemiliki dan MengirimkanRencanaKebutuhan Obat bagiPeserta

JKN kepada Kementerian Kesehatan sesuaiketentuan yang berlaku

6 Menyediakanruangperawatankelas I, II dan III untukpeserta JKN-KIS

tanpakuotaataupembatasan

7 Memilikisistem antrianelektronik, jadwaltindakanmedisoperatif dan informasi

ketersediaan Tempat Tidur Rawat Inap yang terintegrasi denganAplikasi
Mobile JKN, atausecarabertahapdalamjangkawaktuPerjanjian,
akandilakukanintegrasidengan Mobile JKN

*) Keterangan:
Salinan Hasil Kredensialing/Rekredensialingsesuai format yang berlakumenjadilampiran
V Perjanjian. Informasiataupenjelasanlebihdetildiisikan pada matriksdiatas.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

.......................................... .........................................

........................................... ...........................................

Lampiran VI Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

75
 Berikut kami ajukanjumlahberkasklaimPeserta JKN-KIS untukbulanpelayanan
………. ……………, yaitusebagaiberikut:

BerkasPengajuan TXT Pengajuan

Jenis
Jumlah Jumlah Keterangan
Pelayanan JumlahBiaya JumlahBiaya
Kasus Kasus

Rawat Jalan

Rawat Inap

Jumlah

Untukselanjutnyaakandilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor

Cabang/Kantor Kabupaten/Kota ....... sesuaidenganketentuan yang berlaku.
Demikiansuratpengajuanklaiminidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya,
atasperhatian dan kerjasamanyadiucapkanterimakasih.

Yang MengajukanBerkas,
Direktur Rumah Sakit……..,

(…………………………………………)
NIP/NRP/….

* kolomtandatangandiisidengannamajelas dan di stempelinstansi

* lampiranjumlahberkas dan pengajuan per tanggal

Lampiran VII Perjanjian

Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

76
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : (3)
NIP/NRP/NomorPegawai : (4)
Jabatan : (5)

Denganinimenyatakan dan bertanggungjawabsecarapenuhatashal-halsebagaiberikut:

1. Dokumen-dokumen yang
dipersyaratkandalamrangkapengajuanklaimpelayanankesehatanpeserta JKN-KIS
denganlengkap dan benar, dan siapdiauditsewaktu-waktu.
2. Kebenaranatas data peserta JKN-KIS yang telahdinyatakanmeninggal di
fasilitaskesehatan.
3. Apabiladikemudianhariterbuktipernyataaninitidakbenar dan menimbulkankerugian
negara, kami bersediamengembalikankerugiantersebut dan dilakukan proses
sesuaiketentuanhukum yang berlaku.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya.

...................................., ........................... (6)

Yang bertanda tangan

Materai 6000

................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:
(1) Diisidengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisidengannomor Surat PernyataanTanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisinamapejabatberwenangpenandatangan Surat PernyataanTanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisidengan NIP/NRP atauNomorPegawai.
(5) Diisidengannamajabatanpenandatangan Surat PernyataanTanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisidengantempat dan tanggal.
(7) Diisisamadengannomor (3).
(8) Diisisamadengannomor (4).

Lampiran VIII Perjanjian

Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

BUKTI PENERIMAAN KLAIM

Nomor …………..

77
 Pada hariini ……..tanggal……… bulan ……………… tahun ....., BPJS Kesehatan Kantor
Cabang ……………………. telahmenerimapengajuanklaimdariRumah Sakit ….....
untukklaimbulanpelayanan ………………..tahun ...... denganrinciansebagaiberikut:
BerkasPengajuan TXT Pengajuan
Jenis
No Jumlah JumlahBiaya Jumlah JumlahBiaya Keterangan
Pelayanan
Kasus (Rp) Kasus (Rp)
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap

Bukti PenerimaanKlaiminiakangugurpemberlakuannyajikatelahterbit :
1. Berita acara kelengkapanberkasklaim;
2. Berita acara pengembalianberkasklaim; atau
3. Belum tersedianyapoin 1 dan 2 pada harike 10
mulaitanggalbuktipenerimaanklaimmakabuktiPenerimaanKlaiminimenjadiberita
acara kelengkapanberkasharipertama.
Untukselanjutnyaakandilakukan proses perhitungan dan
pengecekankelengkapanberkasklaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang ……………
sesuaidenganketentuan yang berlaku.
…………………, ………. ………..
Yang MenerimaKlaim

(...........................)
NPP :......

Lampiran IX Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor : ……………………………..

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………..

78
Jabatan : Ketua Tim PencegahanKecurangan (Fraud) RS
Nama RS : RS ……………………………….

Denganinimenyatakanbahwa:
1. Menjaminkebenaranbahwaklaimpelayanankesehatanpeserta JKN-KIS bulanpelayanan …..
Tahun ….. yang diajukanke BPJS Kesehatan Cabang
…………..telahmendapatpemeriksaandari Tim PencegahanKecurangan (Fraud) RS ………
yang dibentukberdasarkan SK Nomor …………………………………
2. Apabiladikemudianhariditemukanadanyaklaim yang tidaksesuai dan
terindikasipotensikecurangan, maka kami bersediamelakukanklarifikasi dan
konfirmasisertamembantumenyelesaikanpermasalahantersebut dan
memastikanhalserupatidakterulangkembali.

Demikianpernyataanini kami buatdengansebenar-benarnya dan

tanpaadapaksaan/tekanandariPihakmanapun.

……………, ……………
Ketua Tim PencegahanKecurangan RS…..

(…………………………………………….)

Lampiran X Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
BULAN PELAYANAN……….

Pada hariini ……………….. bulan ……………… tahun .......... setelahpihak BPJS

Kesehatan KCU/KC/Kantor Kabupaten/Kota ...... melakukan proses verifikasiuntuktagihanklaim

79
yang diberikan oleh pihak Rumah Sakit ………………………. pada bulanpelayanan
……………….. 2021, telahdiperolehhasilverifikasisebagaiberikut:

Status Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak
Tidak
2
Layak
3 Pending

*)Adapunrinciannyaterlampir
dan untukselanjutnya, kasustagihan LAYAK sebanyak …… kasusdenganjumlahbiaya
sebesar Rp. …………………. (Terbilang: …………………………………………….)
akandibayarkansesuaidenganketentuan yang berlaku. Sedangkanuntukklaim TIDAK LAYAK
sebanyak …………… kasusdenganjumlahbiaya sebesar Rp …………………… (Terbilang :
…………………………………………….) tidakdapatdibayarkankarenatidaksesuaidengansyarat
dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute) sebanyak …..
kasusdenganjumlahbiaya sebesar Rp………………. (Terbilang:……………………………..)
belumdapat kami bayarkankarenabelumsesuaidengankaidah dan ketentuan yang berlaku
(berita acara dan detail rekapanterlampir).
Demikianberita acara ini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya,
atasperhatian dan kerjasamanya kami ucapkanterimakasih.

………………., ……………. 2021

PihakKesatu, PihakKedua,
Ka Bidang PMR Cabang ..........., Rumah Sakit………………………………

(...........................) (………………………………………………….)
NPP :...... NIP/ NRP : ……………………………….

Lampiran XI Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM

Berdasarkan Surat PengajuanKlaim RS……Nomor…………….tanggal……………………maka

pada hariini……………..tanggal……………..bulan………….tahunduaribu………………..kami yang
bertandatangan di bawahini :

80
1. Nama :
Jabatan : Verifikator 1
2. Nama :
Jabatan : Verifikator 2
Telah melakukanpemeriksaan, pengujian dan penilaiansecaralangsungterhadapberkaspelayanan
program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan PenyelenggaraJaminanSosial
(BPJS) Kesehatan untukbulanpelayanan……..yang dilaksanakan oleh RS……….dan
denganmemperhatikan (*menyesuaikankondisidaerah masing-masing):
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksaan Jaminan Kesehatan Nasional
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman INA
CBG dalamPelaksanaan JKN
c. Pedoman dan Kaidah Koding ICD 10 untuk Diagnosa dan ICD 9 CM untuk Prosedur
d. Panduan Penatalaksanaan Solusi PermasalahanKlaim INA CBG yang berlaku
e. Hasil temuan DPK
Untukitumenyatakanbelumdapatdibayarkankarenaterdapatketidaksesuaiandenganpedomansertaregulasi
yang berlakuyaitu:

No Alasan Ketidaksesuaian Status* Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Keterangan

Demikianberita acara ini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya, atasperhatian dan

kerjasamanya kami ucapkanterimakasih.
Yang Menyatakan:

1. ……………………………….( nama jelas) …………………tanda tangan

2. ……………………………….( nama jelas) …………………tanda tangan

Mengetahui,
Ka. Bidang PMR Cabang ...........,

(……………………………………………)

Catatan :
Status Pending: Berkas yang tidaksesuaitersebutdiperbaikisesuaidengankaidah dan regulasi yang
sesuai dan dapatdiajukankembali pada bulanpelayananselanjutnya.
Status Tidak Layak: Berkasklaimtidakdapatdibayarkan BPJS Kesehatan

Lampiran XII Perjanjian

Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

TARIF PELAYANAN AMBULAN

81
 Lampiran XIII Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

82
PANDUAN MANUAL VERIFIKASI KODING

Lampiran XIV Perjanjian

Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

83
 SLA DAN ALUR PENATALAKSANAAN PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM

A. Service Level Agreement (SLA)PenyelesaianDisputeKlaim

B. Alur PenatalaksanaanDispute Klaim (Koding)

C. Alur Penyelesaian Dispute Klaim

84
Keterangan:
Mengacu Surat EdaranDirekturPelayananNomor 51 Tahun 2016
tentangPenatalaksanaanPenyelesaian Dispute KlaimdalamPenyelenggaraan JKN.

85
 Lampiran XV Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

PAKTA INTEGRITAS USER LOGIN APLIKASI V-CLAIM/APOTEK/LUPIS*)

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap :
NIP/NRP :
Jabatan :
Nama FKRTL :
Alamat FKRTL :

Denganinimenyatakandengansebenarnyabahwa :
1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi V-Claim/Apotek/LUPIS adalah sebagai berikut:
No Nama NomorIndukKependudukan NomorKartu Alamat Masa Penugasan
(NIK) BPJS Email (dd-mm-yys.d.
Kesehatan aktif dd-mm-yy)

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi V-Claim/
Apotek/LUPIS akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan
tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat
sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi
benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat
dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat
pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus
hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
halhal yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik
secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

DemikianPaktaIntegritasinisayatandatanganiuntukdigunakansebagaimanamestinya.
………….., ……………….. 2021
Yang Menandatangani

(…………………………………….)
NIP/ NRP : ……………………….
*) coret yang tidakdiperlukan

86
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Lampiran XVI Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

FORMULIR PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI

Nama FKRTL :
Tingkat Pelayanan :
Bulan Pelayanan :

No Nomor FPHV Tanggal Kasus BiayaRiil BiayaDiajukan BiayaDisetujui

FPHV FKRTL

Total

Menyetujui, Mengetahui,
Direktur………………..........., BPJS Kesehatan………………………

(.........................................) (.........................................)
NIP/ NRP: ...... NPP: …….…

87
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Lampiran XVII Perjanjian
Nomor : 104/KTR/II-01/0621
Nomor : .......................................

SLA PENANGANAN PENGADUAN PESERTA JKN-KIS

1. Langsung
Sampaideng Level Waktu
Sejak Keterangan
an Pengaduan PenangananPengaduan
Pesertamenyampaikanpen Pesertamend Merah a. Respon awal: maksimal Pengaduandaripeserta yang
gaduansecaralangsung apatjawaban 30 menit membutuhkanpenanganansegera
(lisan) di Rumah Sakit b. Penyelesaian: 1 hari agar tidakmengganggu proses
kerja pelayanan yang
sedangdibutuhkanpeserta
Pesertamenyampaikanpen Pesertamend Kuning a. Respon awal: 1 (satu) Pengaduandaripeserta yang
gaduansecaralangsung apatjawaban hari kerja (maksimal 30 membutuhkanpenanganan agar
(lisan) di Rumah Sakit menit) tidakberpotensi pada terganggun
b. Penyelesaian: Maks 5 proses pelayanan yang
(lima) hari kerja mungkinakandibutuhkanpeserta

Pesertamenyampaikanpen Pesertamend Hijau a. Respon awal: 1 (satu) Pengaduandaripeserta yang

gaduansecaralangsung apatjawaban hari kerja (maksimal 30 membutuhkanpenanganantidakse
(lisan) di Rumah Sakit menit) ranamuntetapharusdiselesaikank
b. Penyelesaian: maksimal namengganggukenyamananpese
10 (sepuluh) hari kerja

2. Tidak Langsung
Level Waktu
Sejak Sampaidengan
Pengaduan PenangananPengaduan
a. Respon awal: 1 (satu)
hari kerja (maksimal 30
menit)
Pengaduansecaratertulisditerima b. Penyelesaian: Maks 5 Penga
Pesertamendapatjawaban Kuning
di Rumah Sakit (lima) hari kerja terhitung pelay
sejak surat diterima
sampai dengan jawaban
dikirim kepada Peserta.

88
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Penga
a. Respon awal: 1 (satu)
memb
hari kerja (maksimal 30
menit)
b. Penyelesaian: maksimal
Pengaduansecaratertulisditerima
Pesertamendapatjawaban Hijau 10 (sepuluh) hari kerja
di Rumah Sakit
terhitung sejak surat
diterima sampai dengan
jawaban dikirim kepada
Peserta.

89
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II