6 Klinik Al Barokah (JST)

PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG SERANG
DENGAN
KLINIK AL-BAROKAH (JST)
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
________________________________________________________________
Nomor : 699/KTR/XIII-01/1220
Nomor :10/PKS/K-AB/2021
Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Serang, pada hari Selasa tanggal
Satu Bulan Desember tahun dua ribu dua puluh oleh dan antara :
I. Dasrial,S.E.Ak.Msi, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Cabang Serang yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Saleh Baimin Kel. Cimuncang
Kec. Serang Kota Serang Propinsi Banten, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor : 0035/Peg-04/0120
tanggal 17 Januari 2020 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan),
selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”
II. Argandi , selaku Pemilik Klinik Al-Barokah berdasarkan Akta Notaris Nomor 26 tanggal
15 september 2018 yang dibuat oleh Fachrul Kesuma Dharma, Sarjana Hukum yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Kh. Term. A. Khotib No.36, Kedalingan, Cipare, Kec.
Serang, Kota Serang, Banten 42117, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut,
karenanya sah bertindakuntuk dan atas nama serta mewakili Klinik Al-Barokah ,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A. bahwaPIHAK KESATU merupakan badan hukumpublik yang

dibentukuntukmenyelenggarakan
ProgramJaminanSosialKesehatansebagaimanadiamanatkan oleh Undang-
UndangNomor 24 Tahun 2011 tentang Badan PenyelenggaraJaminanSosial;
B. bahwaPIHAK KEDUAmerupakanfasilitaspelayanankesehatan yang

menyelenggarakanpelayanankesehatanperorangandenganmenyediakanpelayananmedi
kdasarumum.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama tentangPelayanan Kesehatan Tingkat
1
Pihak I Pihak II
PertamaBagi PesertaProgram Jaminan Kesehatan (yang selanjutnya disebut
“Perjanjian”), dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Apotekadalahsaranapelayanankefarmasiantempatdilakukanpraktekkefarmasian oleh
Apoteker.
2. Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah asosiasi yang ditetapkan untuk melakukan

negosiasi besaran pembayaran pelayanan kesehatan, pelaksanaan seleksi dan
kredensialing Faskes yang akan bekerja sama dengan PIHAK KESATU serta
pemberian masukan teknis dalam penyelenggaraan Program JKN, sesuai ketentuan
perundangan, yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi Klinik
Indonesia (ASKLIN), Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Indonesia (PKFI), Ikatan Dokter Indonesia (IDI), dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia
(PDGI).
3. Audit adalah proses membandingkan antara data/informasi yang disajikan (asersi)

dengan ketentuan yang seharusnya, dilengkapi dengan identifikasi masalah, analisis,
dan evaluasi bukti yang dilakukan secara independen, objektif dan profesional
berdasarkan standar audit, untuk menilai kebenaran, kecermatan, kredibilitas,
efektivitas, efisiensi, dan keandalan informasi penyelenggaraan fungsi pelayanan
kesehatan tingkat pertama.
4. Auditor Internal PIHAK KESATU adalah pegawai tetap PIHAK KESATU yang diberi
tugas (dengan melampirkan surat tugas),tanggung jawab, wewenang, dan hak secara
penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan audit.
5. Auditor Eksternal adalah lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik dan
atau lembaga pemeriksa lain.
6. Badan PenyelenggaraJaminanSosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan) yang

selanjutnyadisebut PIHAK KESATU adalah badan hukum, yang
dibentukuntukmenyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
7. Bidanadalahseorangperempuan yang telahmenyelesaikan program Pendidikan

kebidananbaik di dalam negeri maupun di luar negeri yang diakuisecarasah oleh
Pemerintah Pusat dan telahmemenuhipersyaratanuntukmelakukanpraktikKebidanan.
8. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (disingkat FKTP adalahFasilitas Kesehatan yang

melakukanpelayanankesehatanperorangan yang
bersifatnonspesialistikuntukkeperluanobservasi, promotif, preventif, diagnosis,
perawatan, pengobatan, dan/ataupelayanankesehatanlainnya.
2
Pihak I Pihak II
9. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah suatu alat
dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat
10. Home
VisitadalahkegiatanpelayanankunjungankerumahPesertauntukpemberianinformasi/
edukasikesehatandiri dan lingkunganbagiPeserta dan keluarga.
11. IdentitasPesertaadalahidentitas yang

didapatkansebagaibuktitelahterdaftarsebagaiPesertaJaminan Kesehatan.
IdentitasPesertaberupaKartu Indonesia Sehat yang paling sedikitmemuatnama dan
nomoridentitasPeserta yang terintegrasidenganNomorIdentitasKependudukan (NIK),
kecualiuntukbayibarulahir.
12. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah
Pusat atau Pemerintah Daerah.
13. JejaringFaskesadalahfasilitaspelayanankesehatan yang

melakukankerjasamadenganPIHAK KEDUAuntukmeningkatkanaksesibilitas
dan/ataumenunjangpelayanankesehatan di PIHAK KEDUA, antara lain laboratorium,
apotek, bidan.
14. Kecurangan (Fraud) adalahtindakan yang dilakukandengansengaja,

untukmendapatkankeuntunganfinansialdari Program Jaminan Kesehatan
dalamSistemJaminanSosial Nasional melaluiperbuatancurang yang
tidaksesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan.
15. Klaimadalahpermintaanpembayaranbiayapelayanankesehatan oleh Fasilitas Kesehatan

kepada BPJS Kesehatan.
16. Klinikadalahfasilitaspelayanankesehatan yang

menyelenggarakanpelayanankesehatanperorangan yang
menyediakanpelayananmedisdasar dan/atauspesialistik.
17. KlinikpratamaadalahKlinik yang

menyelenggarakanpelayananmedikdasarbaikumummaupunkhusus.
18. Laboratorium adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan

pemeriksaan spesimen untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan
terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit dan
pemulihankesehatan.
3
Pihak I Pihak II
19. Monitoring dan
Evaluasiadalahkegiatansecaraterusmenerusuntukmemantauperkembangandalampelak
sanaantugas dan menilaihasil yang telahdicapaisertakendala yang dihadapi.
20. Norma
penetapanbesaranKapitasiadalahkriteriamengenaitingkatkelengkapansumberdaya dan
pelayananPIHAK KEDUA yang digunakanuntukpenetapanbesarankapitasibagiPIHAK
KEDUA.
21. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertamaadalahpelayanankesehatanperorangan yang

bersifat non spesialistik (primer) meliputipelayananrawatjalan dan rawatinap.
22. Pelayanan Non Kapitasiadalahpelayanan yang diberikankepadaPeserta dan

tercakupdalam benefit yang berhakditerima oleh Peserta Program JKN dan
dibayarkansesuaidenganjenis dan jumlahpelayanan.
23. PelayananObatadalahpemberianobat-
obatansesuaikebutuhanmedisbagiPesertabaikpelayananobat RJTP dan RITP.
24. PelayananKontakTidakLangsungadalahpemberianpelayanankesehatanmelaluisisteminf
ormasi yang digunakan oleh FKTP dan Pesertasebagaisaranakomunikasi,
ataumelaluisisteminformasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
25. Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja, yang selanjutnya disebut dengan Pembayaran
KBK, adalah penyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati berupa hasil kinerja
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertamadalam rangka peningkatan mutu pelayanan.
26. Pesertaadalahsetiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telahmembayarIuranJaminan Kesehatan.
27. Program Pengelolaan Penyakit Kronis yang selanjutnya disebut Prolanis adalah suatu
sistem yang memadukan antara penatalaksanaan pelayanan kesehatan dan
komunikasi bagi sekelompok Peserta dengan kondisi penyakit tertentu melalui upaya
penanganan penyakit secara mandiri.
28. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan atau
asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di PIHAK KEDUA atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat.
29. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalahpelayanankesehatanperorangan yang

bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada
puskesmasperawatan/klinikpratamarawatinap/RS Kelas D Pratama,
untukkeperluanobservasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
dan/ataupelayananmedislainnya, dimanaPeserta
dan/atauanggotakeluarganyadirawatinap paling singkat 1 (satu) hari.
4
Pihak I Pihak II
30. Rawat Jalan Tingkat Pertama (untuk selanjutnya disebut RJTP) adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada PIHAK
KEDUA untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya.
31. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
32. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
33. Tindakan Medisadalahtindakan yang bersifatoperatifmaupun non operatif yang

dilaksanakanbaikuntuktujuandiagnostikmaupunpengobatan.
34. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (selanjutnya disebut TKMKB) adalah tim yang
dibentuk oleh PIHAK KESATU dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan
kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi dan pakar klinis.
35. Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional PIHAK KESATU atau
selanjutnya disebut Tim PK-JKN PIHAK KESATU adalah Tim yang dibentuk PIHAK
KESATU dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang
berasal dari unit kerja yang melaksanakan fungsi pencegahan kecurangan di Kantor
Cabang, termasuk melakukan audit berupa verifikasi paska klaim.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) MaksudPerjajianiniadalahPARA
PIHAKsepakatuntuk melakukankerjasamadalampenyediaanlayanankesehatantingkatp
ertamabagiPesertaJaminan Kesehatan.
(2) TujuanPerjanjianiniadalahmengatursyarat dan

ketentuandalam kerjasamadalampenyediaanlayanankesehatantingkatpertamabagiPes
ertaJaminan Kesehatan.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.
5
Pihak I Pihak II
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpamengesampingkanhak dan kewajibandalamPasal-PasallaindariPerjanjianini,

PARAPIHAK sepakatuntukmerincihak dan kewajibanmasing-
masingsebagaimanadiuraikansebagai berikut:
1. HakPIHAK KESATU
a. Menentukan besaran kapitasi berdasarkan norma penetapan besaran tarif kapitasi
dan capaian kinerja pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana
prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta;
c. Melakukan evaluasi atas capaian kinerja pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada Pesertaoleh PIHAK KEDUA, termasuk audit terhadap klaim yang dilakukan
oleh PIHAK KESATUdan/atau PIHAK lain sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
d. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUAapabila terdapat perubahan yang
meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki
SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, kinerja
pelayanan, waktu dan tempat praktik pada aplikasi HFIS dan/atau secara tertulis
paling lambatakhirbulanberjalan;
e. Menerima Pakta Integritasjumlahtenagamedisyang diajukan oleh PIHAK
KEDUAmelalui aplikasi HFIS paling lambat setiap tanggal 4 bulanberikutnya
sebagai dasar penetapan norma kapitasi, dikecualikan untuk FKTP non
jarkomdatPaktaIntegritasditerima melalui dokumen tertulis;
f. Memperoleh rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan

kesehatan berupa ringkasan rekam medis dan melihat rekam medis Peserta dari
PIHAK KEDUA dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan
audit administrasiklaim dengan format persetujuanPeserta sebagaimana tercantum
pada Lampiran III dalam Perjanjian ini;
g. Menerima data pelayanan kontak langsung dan kontak tidak langsung segera
setelah melakukan pelayanan melalui aplikasi pencatatan pelayanan tingkat
pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU dan/atau laporan lainnya yang
berkaitan dengan Program JKN dari PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskesnya.
Dikecualikan untuk FKTP yang berada diwilayah tidak tersedia jaringan komunikasi,
data pelayanan dilaporkan dalam bentuk manual sebagaimana tercantum pada
Lampiran IV dalam Perjanjian ini;
h. Menerima pakta integritas single login dan memberikan hak akses sistem informasi
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA;
i. Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi secara periodik dan lengkap;
6
Pihak I Pihak II
j. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika terjadi
kelebihan pembayaran;
k. MenerimapemberitahuandariPIHAK
KEDUAapabilaterdapatperubahaninformasimengenaikeuanganmeliputiperubahanno
morrekening, nama bank, namarekening, dan NomorPokokWajibPajaksecaratertulis
dan melaluisistem pada aplikasi HFIS;
l. Mendapatkan informasi terkait dengan penyediaan fungsi pelayanan informasi dan
penanganan pengaduan di PIHAK KEDUA.
m. Menerima informasi Peserta yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA melalui systemP-Care
milikPIHAK KESATU.
2. KewajibanPIHAK KESATU
a. Menyediakan data nama dan alamat Peserta terdaftar secara berkala setiap bulan
melalui aplikasi PIHAK KESATU;
b. Melakukan pembayaran pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA sebagai
berikut:
1) kapitasi sesuainormapenetapanbesarantarifkapitasi dan berbasiskinerja.
2) Klaimnonkapitasisesuaidenganketentuantarif yang berlaku
c. Melakukan pembayaran biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUApaling lambat tanggal
15 (lima belas) pada bulan berjalan, dalam hal pembayaran kapitasi jatuh pada hari
libur maka pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;
d. Melakukan pembayaran Klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA atau Jejaringnya
berdasarkan klaim yang diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas)
hari kerja sejak berkas Klaim dinyatakan lengkap, dalam hal pembayaran klaim non
kapitasi jatuh pada hari libur maka pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;
e. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal keterlambatan
pembayaran non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
f. Menyediakan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL di PIHAK
KEDUA;
g. Memberikan informasi standar minimal perangkat keras (hardware) dan jaringan
komunikasi data kepada PIHAK KEDUA;
h. Memberikan informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan
proses kerja sama kepadaPIHAK KEDUA;
i. Melakukan pembayaran kompensasi kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya
kekurangan bayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
j. Menyampaikan hasil evaluasi kinerja pelayanan kepada PIHAK KEDUA;
k. Menyampaikan evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit,
Utilization Review kepada PIHAK KEDUA;
7
Pihak I Pihak II
l. Menyediakan sarana / unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi
dan penanganan pengaduan bagi Peserta yang dikelola secara bersama-sama atau
sendiri-sendiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
m. Menyediakan Mapping Fasilitas Kesehatan rujukan horizontal tingkat pertama dan
rujukan vertical tingkat rujukan melalui aplikasi PIHAK KESATU;
n. Memperhatikan, mempertimbangkan dan melaksanakan rekomendasi TKMKB dan

Tim Pencegahan Kecurangan;
o. Memastikan seluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen untuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
p. Menyediakan Sistem Antrean pendaftaran pelayanan Kesehatan secara online yang

terkoneksi dengan Mobile JKN.
3. HakPIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data namaPesertadan alamat terdaftarsecara berkala setiap bulan

melalui aplikasi PIHAK KESATU;
b. MenerimapembayaranpelayanankesehatandariPIHAK KESATUsebagaiberikut:
1) kapitasi sesuainormapenetapanbesarantarifkapitasi dan berbasiskinerja.
2) Klaimnonkapitasisesuaidenganketentuantarif yang berlaku;
c. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta sejak berkas klaim diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak berkas dinyatakan lengkap oleh PIHAK KESATU;
d. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan

pembayaran klaim non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
e. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari
PIHAK KESATU;
f. Memperolehinformasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan

proses kerjasama dari PIHAK KESATU;
g. Menerima pembayaran kompensasi dari PIHAK KESATU dalam hal terjadinya

kekurangan bayar sesuai dengan ketentuanperaturanperundang-undangan;
h. MenerimahasilevaluasikinerjapelayananPIHAK KEDUAdariPIHAK KESATU;
i. Menerimaevaluasihasil survey kepuasanPeserta, Walk Through Audit, Utilization

ReviewdariPIHAK KESATU;
8
Pihak I Pihak II
j. Memperolehsistemantreanpendaftaranpelayanankesehatansecara online yang
terkoneksidengan Mobile JKN dariPIHAK KESATU.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta secara kontak langsung dan

kontak tidak langsung sesuai dengan ruang lingkup dan prosedur pelayanan
kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran I pada Perjanjian ini;
b. Menyediakan sarana prasarana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) ,

Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) dan ketentuanperaturanperundang-
udangan;
d. Memberikan pelayanan kesehatan kontak tidak langsung kepada Peserta melalui

sistem informasi PIHAK KESATU atau sistem informasi lainnya yang digunakan oleh
PIHAK KEDUA;
e. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang

mengalami kegawatdaruratan medisatau berada diluar wilayah PIHAK
KEDUAtempat Peserta terdaftar paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu
paling lama 1 (satu) bulan;
f. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta JKN dengan

pasien umum;
g. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta termasuk mengenai

pelayanan JKN;
h. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar sesuai dengan SIP
di PIHAK KEDUA sebagaimana tercantum dalam lampiran IX pada Perjanjian ini;
i. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;
j. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes PIHAK KEDUA kepada
Peserta sesuai dengan ketentuanperaturanperundang-undangan, melakukan
sosialisasi terkait isi pada Perjanjian dan pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring
Faskes;
k. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana
dan data rekening pembayaran PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATUmelalui
aplikasi HFI dan/atau secara tertulis;
l. Memberikan rekam medis Peserta beruparingkasanrekammedisuntuk kepentingan

pembayaran biaya pelayanan kesehatan berupa ringkasan rekam
9
Pihak I Pihak II
mediskepadaPIHAK KESATU dan memperlihatkan rekam medis Peserta dengan
tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi
klaim dengan format persetujuan Pesertasebagaimana yang tercantum pada
Lampiran II dalam Perjanjian ini;
m. Memberikan pemberitahuan kepada PIHAK KESATU apabila terdapat perubahan

yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang
memiliki SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, kinerja
pelayanan, waktu dan tempat praktik pada aplikasi HFIS dan/atau secara tertulis
paling lambatakhirbulanberjalan;
n. MengajukanPakta Integritasjumlahtenagamedisyang berpraktik di PIHAK

KEDUAmelalui aplikasi HFIS kepada PIHAK KESATU, paling lambat setiap tanggal
4 bulanberikutnyasebagai dasar penetapan norma kapitasi, dikecualikanuntuk FKTP
non jarkomdat Pakta integritas diajukan kepada PIHAK KESATU melalui dokumen
tertulis.
o. Memasukkan data pelayanan yang diberikankepadapesertabaikkontak langsung

maupun tidak langsung segerasetelahpelayanantermasuk pelayanan Jejaring Faskes
sesuai ketentuan yang berlaku melalui aplikasi pencatatan pelayanan tingkat
pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU;
Bagi wilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi data, laporan pelayanan
kesehatan (kunjungan dan rujukan) disampaikan dalam bentuk manual dengan
format Laporan sebagaimana yang tercantum pada Lampiran IV dalam perjanjian ini;
p. Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user PIHAK KEDUAyang
diberikanwewenanguntukmelaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK
KESATU sebagaimana format paktaintegritasdalam Lampiran X dan
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK KEDUA;
q. menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan jaringan

komunikasi data yang berfungsi dengan baik;
r. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;
s. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KESATU jika terjadi

kelebihan pembayaran;
t. MemberitahukankepadaPIHAK
KESATUapabilaterdapatperubahaninformasimengenaikeuanganmeliputiperubahann
omorrekening, nama bank, namarekening, dan NomorPokokWajibPajaksecaratertulis
dan melaluisistem pada aplikasi HFIS.
u. Memperhatikan, mempertimbangkan dan melaksanakan rekomendasi TKMKB dan

Tim Pencegahan Kecurangan;
v. Menyediakan fungsi pelayanan informasi dan unit penanganan pengaduan di PIHAK

KEDUA;
w. Melaksanakan rujukan secara berjenjang sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;
10
Pihak I Pihak II
x. Menerima dan melayani peserta yang dirujuk dari Faskes lain sesuai dengan
ketentuan yang peraturan perundangan;
y. Memastikan seluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen untuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
z. Memanfaatkan Sistem Antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secaraonline yang

terkoneksi Mobile JKN dariPIHAK KESATU.
PASAL 5
INFORMASI DAN PENANGANAN PENGADUAN PESERTA
(1) PARA PIHAK menyediakan fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan
sesuai ketentuan perundang-undangan.
(2) Dalam hal Peserta JKN-KIS atau PIHAK KEDUA membutuhkan pelayanan pemberian
informasi dan penanganan pengaduan, maka mekanisme dilakukan sebagai berikut:
a. Peserta JKN-KIS menyampaikan permintaan informasi dan penanganan pengaduan
kepada petugas yang telah ditentukan oleh PIHAK KESATU maupun PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan fungsi pemberian informasi dan penanganan
pengaduan.
b. PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA melalui petugas yang telah ditunjuk
sebagai pemberian informasi dan penanganan pengaduan, menyampaikan
permintaan informasi dan penanganan pengaduan kepada PIHAK LAINNYA melalui
staf yang telah diberikan kewenangan, baik melalui tatap muka langsung ataupun
melalui media komunikasi lainnya (telepon; handphone; atau aplikasi yang berlaku).
c. Dalam hal diperlukan eskalasi dan atau tindak lanjut, maka PARA PIHAK saling
berkoordinasi melalui petugas yang telah diberikan kewenangan.
d. Penyelesaian penanganan pengaduan dilaksanakan mengacu pada ketentuan
sebagaimana dimaksud pada Lampiran XI.
PASAL 6
JEJARING FASKES
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memiliki sarana penunjang, wajib membangun jejaring
dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan
medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan;
[(2)] PIHAK KEDUA dapat bekerjasama dengan Jejaring Faskes antara lain Instalasi
Farmasi atau Apotek dan/atau atau Laboratorium dan/atau atau bidan;
11
Pihak I Pihak II
(2)[(3)] PIHAK KEDUA dapat bekerjasama dengan Jejaring Faskes antara lain Instalasi
Farmasi/Apotek/Laboratorium yang telahmenjalinkerja sama dengan PIHAK KESATU;
(3)[(4)] JejaringFaskesberhakmengajukanKlaim non kapitasikepada PIHAK KESATU
melalui PIHAK KEDUA;
[(5)] JejaringFaskesJejaring Faskes wajib membuat dan menyampaikan laporan bulanan
dan laporan lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan kepada
PIHAK KESATUmelalui PIHAK KEDUA;
(4)[(6)] Biaya dan tata carapembayaranKlaim non kapitasisebagaimanadimaksud pada
ayat(4) diuraikansebagaimana pada Lampiran II Perjanjian;
(5)[(7)] JejaringFaskes yang bekerjasamadengan PIHAK KEDUAsebagaimanadimaksud
pada ayat (1),tercantum pada Lampiran VI Perjanjian;
(6)[(8)] JejaringFaskessebagaimana dimaksud pada ayat (7),menundukkan diri pada
Perjanjian ini dengan menandatangani pernyataan persetujuan yang tercantum pada
Lampiran VII Perjanjian;
(7)[(9)] Salinan PerjanjianantaraPIHAK KEDUAdenganJejaringFaskesmenjadilampiranyang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 7
KADALUARSA KLAIM NON KAPITASI
(1) Kadaluarsaklaimkolektif yang diajukanPIHAK KEDUAkepadaPIHAK KESATUadalah

6 (enam) bulanterhitungsejakpelayanankesehatanselesaidiberikan.
(2) Dalamhaljangkawaktupengajuanklaimsebagaimanadimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaimtidakdapatdiajukankembali.
PASAL 8
KERAHASIAAN INFORMASI
Para Pihak dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya untuk memberitahukan,
membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang
menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan
sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada PIHAK ketiga lainnya baik yang berupa badan
hukum, perorangan, kecuali :
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin tentang
hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau
tersedia untuk masyarakat umum;
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis dan
resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait
dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;
12
Pihak I Pihak II
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebut
harus disampaikan kepada PIHAK lain yang disebut secara jelas dalam peraturan
perundang-undangan tersebut.
e. BagijejaringfaskesPIHAK KEDUA.
PASAL 9
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanankesehatan yang

dilakukandalampelaksanaanPerjanjianinidiuraikansebagaimana pada Lampiran II
Perjanjianini.
PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 1 ( satu)
Januari 2021 ( dua ribu dua puluh satu) dan berakhir pada tanggal 31 (tiga puluh satu)
Desember 2021( dua ribu dua puluh satu).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulansebelumberakhirnyaJangkaWaktuPerjanjian, PARA
PIHAKsepakatuntuksalingmemberitahukanmaksudnya apabila
hendakmemperpanjangPerjanjianini.
(3) Pada jangkawaktusebagaimanadimaksuddalamayat (2) PasaliniPIHAK
KESATUakanmelakukanpenilaiankembaliterhadapPIHAK KEDUAatas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
(4) Keputusan untuk memperpanjang Perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan
masing-masing PIHAK.
PASAL 11
MONITORING DAN EVALUASI
(1) PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi sesuaidenganperaturanperundang-

undanganpenyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
secara berkala.
13
Pihak I Pihak II
(2) Hasilevaluasipenyelenggaraanpelayanankesehatansebagaimanadimaksud pada ayat
(1)Pasaliniakandisampaikan secara tertuliskepada PIHAK KEDUA
dengandisertairekomendasi(apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara langsung
dan/atau dengan organisasi profesi, dinas kesehatan, asosiasi faskes, berhak untuk
melakukan pengawasan atas pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
(4) Evaluasi yang dilakukan antara lain : angka kunjungan,rasio rujukan, angka
kontaklangsung dan kontaktidaklangsung,angka rujukan non spesialistik, review
kesesuaian rujukan spesialistik dari FKTP yang ditegakkan sebagai kasus non
spesialistik di FKRTL, pengelolaan prolanisterkendali dan walk through audit/KESSAN;
PASAL 12
PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Dalamrangkapembinaan terhadappenyelenggaraanpelayanankesehatan yang

dilakukanolehPIHAK KEDUA dilakukanoleh Dinas Kesehatan, TKMKB, Asosiasi
Faskes dan Organisasi Profesi.
(2) Dalamrangkamelakukanpengawasan dan pengendalian, PIHAK KESATU secara
langsungataudenganmenunjukpihaklainberhakuntukmelakukanpemeriksaanterhadappe
nyelenggaraanpelayanankesehatan yang dilakukanolehPIHAK KEDUA.
(3) Untukkepentinganpemeriksaanatau audit
terhadappenyelenggaraanpelayanankesehatan yang dilaksanakan oleh pihak internal
maupunpihakeksternal, PIHAK KEDUA diwajibkanuntukmenyediakanbuktipelayanan
lain yang dibutuhkansesuaidenganketentuan yang berlaku, sepanjangbukti yang
dimintaberhubungandengankasus yang di audit.
(4) Selain audit yang dilakukan oleh tim audit internal BPJS Kesehatan, Tim
PencegahanKecurangan-Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan Kantor
Cabang bersamaverifikator BPJS Kesehatan melakukan audit (pemeriksaan)
rutinberupa:
a. Verifikasipascaklaimadalah proses mengujikebenaran, validitas, dan
akurasiterhadapklaim yang sudahdibayarkankepadaFasilitas Kesehatan
secaraberkalasetiapbulan.
14
Pihak I Pihak II
b. Audit administrasiklaimadalah proses mencari, menemukan, dan
mengumpulkanbuktisecarasistematisterkaitketentuanadministrasiklaimsecararutinsek
urang-kurangnya 2 (dua) kali dalamsetahun.
PASAL 13
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan isi perjanjian ini;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan ketentuan;
c. MenarikbiayapelayanankesehatankepadaPesertaselamaPesertamendapatkanman
faatpelayanankesehatansesuaidenganhaknyasebagaimana yang tercantumdalam
Lampiran I dalamPerjanjianini;
d. tidak melaksanakan kewajibansertaketentuan lain sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini namun tidak terbatas pada pasal 4 ayat (4).
makaPIHAK KESATUberhakmemberikan teguran lisan, teguran lisan tertulis, surat
peringatan kepada PIHAK KEDUA.
(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat peringatan kepada PIHAK
KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan pengakhiran perjanjian ini
sebagaimana diatur pada Pasal 15 ayat (1) setelah berkoordinasi dengan Dinas
Kesehatan Kota/Kabupaten dan/atau Asosiasi Faskes dan/atau Organisasi Profesi.
(3) Dalamhaldokter yang melakukanpraktek di PIHAK KEDUAsudahmemiliki SIP
DokterSpesialis, makatidakdihitungdalam norma kapitasi.
(4) Dalamhalsalahsatupihakdiketahuimenyalahgunakanwewenangdenganmelakukankegiat
anmoral hazardataufraudnamun tidak terbatas pada:
a. membuatKlaimfiktif;
b. tidak memberitahukan adanya perubahan ketersediaan sumber daya manusia
khususnya tenaga kesehatan yaitu tenaga medis, kelengkapan sarana prasarana
dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran
kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Dokter dan/ataudoktergigi yang tidakmelakukanpraktiksesuaiwaktu yang
tercantumdalam Lampiran IX yang mempengaruhipenetapanbesarantarifkapitasi.
d. PemindahanpesertaantarFaskes yang tidaksesuaidenganketentuan.
15
Pihak I Pihak II
e. Memberikanrujukankepadapeserta JKN keFKRTLdengankondisi (TACC)
dan/diagnosa yang tidaksesuaidenganketentuanyang
dibuktikandarihasilpemeriksaan Tim PemeriksaInternalmaupunEksternalyang
merugikanpihaklainnya, makapihak yang terbuktimenyalahgunakan wewenang
tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi.
f. Dengansengajatidakmemenuhikewajibansebagaimanadimaksud di dalampasal 4
ayat (2) dan (4).
(5) Pihak yang dirugikanakibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (4) di
atasdapatmengakhiriPerjanjianini secara sepihak.
(6) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilakukan dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Apabila kerugian diketahui selama masa perjanjian, maka pemulihan kerugian
dilakukan dengan memperhitungkan pembayaran kapitasi dan/atau non kapitasi
dan/atau mekanisme lain yang disepakati dan dituangkan dalam berita acara
pemulihan kerugian;
b. Apabila kerugian diketahui setelah masa perjanjian berakhir, maka pemulihan
kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening pihak yang
dirugikan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan Kerugian.
c. DalamhalBerita Acara PemulihanKerugiantidakditandatangani oleh pihak yang
menyalahgunakanwewenangmakapemulihankerugiandiperhitungkan pada
pembayarankapitasi dan/atau non kapitasi pada bulanberikutnya.
(7) Dalam hal PIHAK KEDUA maupun JejaringFaskesPIHAK KEDUA, tidak melakukan
kewajiban sebagaimana dimaksuddalampasal 4 ayat (4),namuntidakterbatas pada :
a. Melakukankesalahandalamtindakanmedis, sepertikekeliruandiagnosa,
interpretasihasilpemeriksaanpenunjang, indikasitindakan,
tindakantidaksesuaidenganstandarpelayanan, kesalahanpemberianobat dan
kesalahanlainnya;
b. Tidakmelakukanhal-hal yang seharusnyadilakukanmenurutasas-asas dan
standarpraktikkedokteran yang baiksehinggamengakibatkanterjadinyacedera
pada pasien, berupacederafisik, psikologis, mental, cacattetapataumeninggal,
maka PIHAK KESATU tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan tersebut.
(8) PengakhiranPerjanjian yang diakibatkansebagaimanadimaksud pada ayat (2) dan/atau

ayat
(4)PasalinidapatdilakukantanpaharusmemenuhiketentuanJangkaWaktuPerjanjiansebag
16
Pihak I Pihak II
aimanatertuang pada Pasal10 Perjanjianini dan tidakmembebaskanPARA PIHAK
dalammenyelesaikankewajibanmasing-masing yang masihadakepadapihaklainnya.
(9) DalamhalPIHAK KESATU tidakmelakukanpembayarankepadaPIHAK KEDUA
sesuaidenganwaktu yang telahdisepakatidalamPerjanjianiniPIHAK
KEDUAberhakmemberikanteguranlisan, teguranlisantertulis dan surat peringatan
kepadaPIHAK KESATU.
(10) Dalamhalteguran lisan, teguran lisan tertulis dan surat peringatanPIHAK
KEDUAsebagaimanadimaksud pada ayat (9) PasalinitidakditanggapiolehPIHAK
KESATU, makaPIHAK KEDUAdapatmenyampaikanpengaduansesuaiketentuan yang
berlaku.
PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam halperselisihan dan perbedaanpendapat tidak dapat diselesaikan secara

musyawarah dan mufakat, makaakandiselesaikan melalui mediasi denganmenunjuk
mediator sesuaidenganperaturanperundang-undangan.
(3) Apabilamediasisebagaimanadimaksudayat (2) tidakdapatdiselesaikan, PARA PIHAK

memilihuntukmenyerahkanpenyelesaianperselisihantersebutmelaluipengadilan negeri
Serang.
PASAL 15
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) PerjanjianinidapatdiakhiriolehsalahsatuPIHAKsebelumberakhirnyaJangkaWaktuPerjanji
an, berdasarkanhal-halsebagaiberikut:
a. telahmenerimasuratperingatan secara tertulissebanyak 3 (tiga) kali;
b. menyalahgunakanwewenangsebagaimana diatur pada pasal 13 ayat (4);
c. IzinOperasional PIHAK KEDUA berakhir (tidakberlaku). Pengakhiranberlakuefektif
pada masa habis masa berlakunya dan/atau pada
saatpencabutanizinoperasionalolehpemerintah. Pada kondisiijinoperasional PIHAK
KEDUA berakhir, dikecualikan pada masa DaruratBencana Covid-19, Surat
IzinOperasionaltetapdapatdigunakanuntukmelanjutkankerja sama
denganmembuatpernyataankomitmenpenyelenggaraan/operasional;
17
Pihak I Pihak II
d. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan bangkrut atau pailit oleh
Pengadilan;
e. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah
menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian dan disetujui oleh PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis mengenai maksudnya
tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya
(3) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak bekerjasama lagi dengan PIHAK KESATU sebelum
masa kerjasama berakhir sebagaimana diatur dalam ayat (2) pada Pasal ini, maka
Peserta yang terdaftar di PIHAK KEDUA akan dipindahkan ke FKTP lain oleh PIHAK
KESATU setelah berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat, asosiasi fasilitas
kesehatan, dan/atau pemangku kepentingan lain.
(4) Apabila terjadi sengketa diantara PARA PIHAK berkaitan denga Perjanjian ini, dimana
salahsatuPIHAKmenerimarelaasgugatanperdata, makaPerjanjianinidinyatakanberakhir
pada tanggalterakhirbulansaatrelaasgugatantersebutditerima. Terkait dengan terjadinya
pemindahan Peserta menjadi kewenangan dari PIHAK KESATU.
(5) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih
dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(6) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 16
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
(2) Force Majeure tersebut meliputi bencana alam (gempa bumi, tsunami, banjir bandang,
angin topan, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, ledakan benda-benda
angkasa), wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
18
Pihak I Pihak II
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(3) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut.
(4) Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(5) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
(6) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.
PASAL 17
PEMBERITAHUAN
(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, media sosial, faksimili
atau email dialamatkan kepada:
PIHAK KESATU: BPJS KESEHATAN

Cabang Serang
Jl. Saleh Baimin Kel. Cimuncang Kec. Serang
Kota Serang.
Up. : BidangPenjaminanManfaat Primer
PIC : KepalaBidang
Faksimili: -
E-mail : kc-serang@bpjs-kesehatan.go.id
Whatsapp/HP: (0254) 7911745
19
Pihak I Pihak II
PIHAK KEDUA: KLINIK AL-BAROKAH (JST)
Jl. Raya Pipitan-Petir Km.3 Walantaka
Up. : Klinik Al-Barokah (Jst)
PIC :Susi Susanti
Faksimili: 0254284338
E-mail: albarokah1004@gmail.com
Whatsapp/HP: 0813-1969-9731
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan secara tertulis dianggap telah diterima oleh para PIHAK
apabila:
a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan
bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima
pengiriman;
b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya
surat tersebut;
c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC
dengan menggunakan sarana telekomunikasi; dan/atau
d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC
dengan menggunakan sarana telekomunikasi.
PASAL 18
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
20
Pihak I Pihak II
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan,
dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah,
termasukdalamhalterdapatperubahanatasinformasikeuangansebagaimana yang
tercantum pada Pasal 4 dalamPerjanjianinikecuali dibuat dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Kecuali dalam hal terdapat perubahan besaran Tarif kapitasi, PARA PIHAK sepakat
untuk menuangkannya dalam Berita Acara Perubahan Tarif Kapitasi dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi
medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis sebagaimana yang dimaksud
dalam Pasal 13 ayat (7).
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

21
Pihak I Pihak II
KEPALA BPJS KESEHATAN KLINIK AL-BAROKAH (JST)
CABANG SERANG
DASRIAL,S.E.AK.MSI ARGANDI
22
Pihak I Pihak II
Lampiran I Perjanjian
Nomor :699/KTR/XIII-01/1220
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi rutin, keluarga berencana, skrining riwayat kesehatan
dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan tertentu dan peningkatan
kesehatan bagi Peserta penderita penyakit kronis;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
g. Pelayanan Program Rujuk Balik;
h. Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis;
i. Home visit.
2. Cakupan pelayanan medis rawat jalan tingkat pertama

a. kasusmedis yang dapatdiselesaikansecaratuntas di Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
b. kasusmedis yang membutuhkanpenangananawalsebelumdilakukanrujukan;
c. kasusmedisrujukbalik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan
tindakanpelayanankesehatangigitingkatpertama;
e. pemeriksaanibuhamil, nifas, ibumenyusui, bayi dan anakbalita oleh
bidanataudokter;
f. pemberianimunisasirutinterdiriatasimunisasidasar dan imunisasilanjutan
g. pelayanankeluargaberencanameliputipemasangan dan/ataupencabutan
IUD/implant, pelayanansuntik KB, penanganankomplikasiKB,Vasektomi.
h. Rehabilitasimedikdasar
i. Pelayananlaboratoriumtingkatpratama
23
Pihak I Pihak II
3. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
yang dilakukan diPIHAK KEDUAsesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK)
bagi Dokter di Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang berlaku.
4. Kuratif-Rehabilitatif
a. PelayananPenunjangRujukBalikbagiPesertaPenyandangPenyakitKronis yang
terdaftarsebagaiPeserta Program PengelolaanPenyakitKronis (Prolanis),
meliputi:
1) pemeriksaanguladarahpuasa (GDP);
2) pemeriksaan HbA1c; dan
3) pemeriksaankimiadarah, meliputi:
a) microalbuminuria;
b) ureum;
c) kreatinin;
d) kolesterol total;
e) kolesterol LDL;
f) kolesterol HDL; dan
g) trigliserida
b. PelayanankegiatankelompokbagipesertaProlanis, meliputi:
1) AktifitasfisikProlanis
2) EdukasikesehatanProlanis
5. Promotif Preventif
Pelayanan skrining kesehatan, meliputi:
1) pemeriksaanguladarahpuasa (GDP); dan pemeriksaanguladarah post
prandial (GDPP)
2) pemeriksaan IVA atauPapsmear
3) pemeriksaantekanandarah
4) pemeriksaanpayudarasecaraklinis (Sadanis)
5) terapi Krio
6. Pelayanan gigi
a. administrasipelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratanoro-dental
e. pencabutangigisulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutangigipermanentanpapenyulit
g. obatpascaekstraksi
h. tumpatankomposit/GIC
i. Skeling Gigi atasindikasimedis
24
Pihak I Pihak II
B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagiKlinikdenganfasilitasrawatinap
1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA;
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif selama
masa perawatan;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama selama masa
perawatan;
2. Cakupanpelayananmedisrawatinaptingkatpertama
a. rawatinap pada pengobatan/perawatankasus yang
dapatdiselesaikansecaratuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. pertolonganpersalinanpervaginambukanrisikotinggi;
c. pertolongan neonatal dengankomplikasi
3. Jenispemeriksaan, pengobatan, konsultasimedis, tindakanmedis non spesialistik,
baikoperatifmaupun non operatif, pelayananobat dan
bahanmedishabispakaisertapemeriksaanpenunjangdiagnostiklaboratoriumtingkatp
ertama yang dilakukan di PIHAK KEDUAsesuaidengan Panduan PraktikKlinis
(PPK) bagiDokter di Fasilitaspelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang berlaku.
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta dapat melakukan pendaftaran pelayanan melalui Mobile JKN yang

terhubung dengan antrean pelayanan di PIHAK KEDUA atau melakukan
pendaftaran secara langsung.
b. Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile
JKN yang ditetapkanPIHAK KESATU.
c. Faskes melakukan pengecekan keabsahaneligibilitaspesertamelaluiaplikasi
BPJS Kesehatan.
d. DalamhalterdapatkeraguanterhadappemanfaatanKartuPeserta / KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, FaskesdapatmelakukanverifikasiKartuPeserta / KIS
Digitaldenganmembandingkankesesuaian data KartuPeserta / KIS
Digitaldenganidentitaspendukungpesertaberupa NIK yang
akanmengaksespelayanankesehatan.
e. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayananpenunjang/ pemberian
tindakan/obat.
25
Pihak I Pihak II
f. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasukdalam non kapitasi, Peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskessesuailampiran VIII.
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan
pada rekammedispesertasertawajib menginputke dalamaplikasi BPJS
Kesehatan.
h. ApabilaPesertamembutuhkanpelayanan KB, pemeriksaankehamilan dan
pascamelahirkan, imunisasirutin, makapelayanandapatdilakukan oleh
bidanataudokterumum.
i. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata Peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi
medis, maka FKTP akan memberikan surat rujukan ke FKRTL yang bekerjasama
dengan PIHAK KESATU sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku.
j. Surat rujukan merupakanluaranaplikasisesuaiketentuan PIHAK KESATU
2. Kuratif -Rehabilitatif
a. Pelayanan Penunjang Rujuk Balik:
1) Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital
Mobile JKN yang ditetapkanPIHAK KESATU.
2) Faskes melakukan pengecekan keabsahaneligibilitaspesertamelaluiaplikasi
BPJS Kesehatan.
3) DalamhalterdapatkeraguanterhadappemanfaatanKartuPeserta/ KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, FaskesdapatmelakukanverifikasiKartuPeserta/ KIS
Digitaldenganmembandingkankesesuaian data KartuPeserta/ KIS
4) Petugas FKTP melakukanverifikasipelayananpenunjangrujukbalik.
5) Peserta mendapatkan pelayanan penunjang rujuk balik.
6) Peserta harus menandatangani
buktihasilpemeriksaanlaboratoriumpenunjangrujukbalik.
7) Faskes melakukan pencatatan pelayanan ke dalamaplikasi BPJS Kesehatan.
8) Faskeswajibmenyimpanbuktihasilpemeriksaanlaboratoriumsebagai salah
satukelengkapanberkaspenagihankepadaPIHAK KESATU.
b. Pelayanan kegiatan kelompok bagi peserta Prolanis:
1) Kegiatan kelompok ini merupakan kegiatan penunjang yang tidak wajib
dilaksanakan oleh FKTP atau Peserta Prolanis. Kegiatan ini dilakukan dalam
bentuk Klub Prolanis dan dilaksanakan secara periodik oleh FKTP.
2) Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile
JKN yang ditetapkanPIHAK KESATU.
26
Pihak I Pihak II
BPJS Kesehatan.
5) Peserta bersama dengan petugas FKTP melakukan kegiatan kelompok
Prolanis.
6) Peserta harus menandatangani daftar hadir kegiatan kelompok Prolanis.
7) Faskes melakukan pencatatan pelayanan ke dalam aplikasi BPJS Kesehatan.
8) Faskes wajib menyimpan daftar hadir kegiatan kelompok sebagai salah satu
kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.
c. Promotif Preventif melalui Pelayanan Skrining Kesehatan:
1) Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital
Mobile JKN yang ditetapkanPIHAK KESATU.
BPJS Kesehatan.
4) FKTP melakukan Skrining Riwayat Kesehatan melalui anamnesis riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik.
5) Peserta yang telah melakukan skrining riwayat kesehatan oleh FKTP dan
hasilnya berisiko Diabetes Mellitus akan memperoleh nomor legalisasi untuk
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan dengan pemeriksaan gula darah
puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah post prandial (GDPP).
6) Bagi Peserta yang akan memperoleh pelayanan Skrining DM (Pemeriksaan
GDP dan GDPP) dan IVA, harus mengisi Surat Pernyataan Belum Skrining
terlebih dahulu.
7) Pesertamendapatkanpelayananskriningkesehatan.
8) Pesertaharusmenandatanganibuktihasilpemeriksaanskriningkesehatan.
9) Faskes melakukan pencatatan pelayanan ke dalamaplikasi BPJS Kesehatan.
10) Faskeswajibmenyimpanbuktihasilskriningkesehatan dan Surat Pernyataan
Belum Skrining yang telahditandatanganiPeserta, serta Surat
PengantarSkrining (apabilapeserta yang dilayanibukanpesertaterdaftar)
sebagai salah satukelengkapanberkaspenagihankepadaPIHAK KESATU.
27
Pihak I Pihak II
11) BagiPIHAK KEDUA yang memberikanpelayananSkrining Kesehatan yang
melaluipengerahanmassa yang
terorganisirataupenjaringantidakdapatditagihkankepadaPIHAK KESATU.
12) Bagi FKTP yang tidakmampumelakukanpelayananSkrining Kesehatan,
makadapatmemberikan Surat PengantarSkriningkepada FKTP lain
atauLaboratorium yang ditunjuk.
3. Pelayanan Kontak Tidak Langsung
a. Pelayanankontaktidaklangsungdiprioritaskanuntukdigunakansebagaibentukpela
yanankesehatan di FKTP kepadapesertadalam masa Pandemi Covid-19.
b. Bentuk media komunikasitidaklangsungantara lain:
1) Aplikasi Mobile JKN dan Aplikasi Mobile JKN Faskes;
2) Media komunikasi yang dimilikidokter dan pesertaantara lain telepon,
layananpesansingkat (Short Message Service/SMS), aplikasipesanlintas
platform atau media sosial lain;
c. JenisPelayanankontaktidaklangsung:
1) Pelayanankontaktidaklangsungsehat (kontaksehat) adalahkontak yang
dilakukansecara 2 (dua) arahantara FKTP dan
pesertadalampemberianinformasi dan
disertaidengankonsultasitentangpromotifpreventif.
Penyampaianpesansecaramasif/broadcast dan/atautidakterdapatkomunikasi
2 (dua) arahantara FKTP dan peserta,
makatidaktermasukkedalamkategoriKontaktidaklangsung.
2) Pelayanankontaktidaklangsungsakit (kontaksakit) merupakankontak antara
FKTP dan Peserta untuk konsultasiataskondisikeluhansakitPeserta.
d. PelayananKontakTidakLangsungadalahsebagaiberikut:
1) Pelayanankonsultasiupayapromotif dan preventif individual kepadapeserta
program JKN.
2) Pelayanankonsultasiupayapromotifpreventifuntukpencegahanpenyebaran
Covid-19, seperti:
a) 3 Disiplin Plus!, yaitu:
(1) Disiplinpakai masker yang benar
(2) Disiplinmenjagajarak yang benar
(3) Disiplinmencucitangandengansabun yang benar, Plus
(4) Menjagapolahidupbersih dan sehat
b) membiasakandirimakanmakanansehatsepertibuah dan sayuran, minum
air putih, olah raga dan istirahatcukup, dan lainnya
3) Pelayanankonsultasimediskepadapesertasesuaiindikasimedis,
denganfokuspesertayang memilikiriwayatpenyakitkronis, sepertipeserta PRB
dan Prolanis (baikkontaksehatmaupunsakit).
28
Pihak I Pihak II
4. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagiKlinikdenganfasilitasrawatinap
a. PesertadatangkePIHAK KEDUA yang memilikifasilitasrawatinap.

b. PIHAK KEDUAdapatmelayaniPeserta yang terdaftarmaupunPeserta yang
dirujukdariFaskeslain.
c. PesertamenunjukkankartuPeserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile JKN.
d. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan
keabsahaneligibilitaspesertamelaluiaplikasiPIHAK KESATU.
e. DalamhalterdapatkeraguanterhadappemanfaatanKartuPeserta / KIS Digital Mobile
JKN oleh peserta, FaskesdapatmelakukanverifikasiKartuPeserta / KIS
Digitaldenganmembandingkankesesuaian data KartuPeserta / KIS
f. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP.
g. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasukdalamklaim non kapitasi, Peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskessesuailampiran VIII.
h. PIHAK KEDUAmelakukanpencatatanpelayanan dan tindakan yang telahdilakukan
pada rekammedispeserta dan menginputnyakedalamaplikasiPIHAK KESATU.
i. PesertadapatdirujukkeFKRTLbilaberdasarkanindikasimedisdiperlukan.
CABANG SERANG
Lampiran IIPerjanjian
29
Pihak I Pihak II
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
1. Rawat Jalan TingkatPertama (RJTP)

a. Dibayarkan berdasarkan Kapitasiperjiwaperbulan sudah termasuk pajak
b. Besaran tarif Kapitasi per FKTP (diisi berdasarkan kesepakatan BPJS

Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan standar tarif
yang ditetapkan oleh Menteri).
c. Norma penetapan besaran tarif kapitasi berdasarkan data jumlah dokter dan
dokter gigi sesuai dengan Surat Izin Praktik Dokter yang berlaku.
d. Pembayaran kapitasi per bulan berdasarkan masa berlaku SIP Dokter dan/atau
Dokter Gigi yang berlaku selama 1 (satu) bulan penuh dan
doktermelakukanpraktek, apabila masa berlaku SIP Dokter dan/atau Dokter
Gigi kurang dari 1 (satu) bulan maka tidak diperhitungkan dalam penetapan
tarif kapitasi bulan tersebut.
e. Pembuatan atau persetujuan Pakta Integritas (sebagaimana tertuang dalam

Kewajiban PIHAK KEDUA) merupakan persyaratan untuk menentukan tarif
kapitasi.
Tarif Kapitasi
Praktik RS D
Puskesmas Klinik Pratama
No Norma Kapitasi Dokter Pratama
3,000 3,500 4,500 5,000 5,500 6,000 8,000 9,000 10,000 10,000
Ketersediaan
1 Dokter Umum
a. tidak ada √ √
b.1 Orang √ √ √
c. minimal 2 orang √ √ √ √ √
2 Dokter Gigi
a. tidak ada √ √ √ √
b. ada √ √ √ √ √
3 Bidan/perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Laboratorium Pratama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Apotek/Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Bagi Klinik Pratama yang belum memenuhi persyaratan SDM sesuai ketentuan
Peraturan Perundang-undangan, dengan ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran
kapitasinya ditetapkan sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah).
Tarif non kapitasi pada RJTP
30
Pihak I Pihak II
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
1 Pelayanan Penunjang Prolanis
Rp.15.000,- (Lima 1 bulan 1 kali bagi

Pemeriksaan GDP belasRibu rupiah) peserta Prolanis DM
Rp. 160.000,- (Seratus

6 bulan 1 kali bagi
Enam Puluh Ribu
Pemeriksaan HbA1c peserta Prolanis DM
Rupiah
Rp. 120.000,-.
Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
(seratus dua puluh ribu
Microalbuminuria bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
Rp. 30.000,- 2 kali dalam 1 tahun

bagi seluruh peserta
Pemeriksaan Ureum
(tiga puluh ribu rupiah) Prolanis
Rp. 30.000,-
Kreatinin (tiga puluh ribu rupiah) bagi seluruh peserta
Prolanis
Rp. 45.000,-
(empat puluh lima ribu
Kolesterol Total bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
Rp. 60.000,-
(enam puluh ribu
Kolesterol LDL bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
Rp. 45.000,-
(empat puluh lima ribu
Kolesterol HDL bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
Pemeriksaan Rp. 50.000,-

Trigliserida
31
Pihak I Pihak II
2 kali dalam 1 tahun

(lima puluh ribu rupiah) bagi seluruh peserta
Prolanis
2 Pelayanan Skrining Kesehatan
Pemeriksaan IVA Rp. 25.000,- 1 kali dalam setahun.

Jika hasil negatif, maka
(dua puluh lima ribu bisa melakukan
rupiah) pemeriksaan lagi 3
tahun kemudian. Jika
hasil positif, maka bisa
melakukan
pemeriksaan lagi pada
tahun selanjutnya.
Pemeriksaan Rp. 125.000,- 1 kali dalam setahun.

papsmear Jika hasil negatif, maka
(seratus dua puluh bisa melakukan
lima ribu rupiah) pemeriksaan lagi 3
tahun kemudian. Jika
hasil positif, maka bisa
melakukan
pemeriksaan lagi pada
tahun selanjutnya.
Pemeriksaan GDP Rp.15.000,- (Lima Pemeriksaan diberikan

dan GDPP belasRibu rupiah) kepada peserta yang
telah melakukan
Skrining Riwayat
Kesehatan oleh FKTP
dengan hasil IMT
dan/atau lingkar perut
lebih dari normal.
Terapi Krio Rp. 150.000,- Untuk kasus IVA Positif
(seratus lima puluh

ribu rupiah)
3 Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB
Paket ANC Rp. 200.000,- a. diberikan dalam

bentuk paket paling
32
Pihak I Pihak II
(dua ratus ribu rupiah) sedikit 4 (empat)

kali pemeriksaan
b. jenis pemeriksaan
sesuai dkengan
ketentuan yang
berlaku
c. dalam hal
pemeriksaan ANC
tidak dilakukan di
satu tempat maka
dibayarkan
perkunjungan
sebesar Rp.
50.000,- (lima puluh
ribu rupiah)
Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- (dua diberikan dalam kurun

puluh lima ribu rupiah)/ waktu kunjungan
kunjungan dengan ketentuan 2
(dua) kali kunjungan
ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua
(KF1-KN1 dan KF2-
KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus
ketiga (KN3), serta 1
(satu) kali kunjungan
ibu nifas ketiga (KF3).
Pemasangan Rp. 100.000,-

dan/atau pencabutan
IUD/implant (seratus ribu rupiah)
Pelayanan suntik KB Rp. 15.000,- Per kali suntik
(lima belas ribu rupiah)
Penanganan Rp 125.000,-
komplikasi KB
(seratus dua puluh
lima ribu)
Pelayanan Keluarga Rp. 350.000,-

Berencana metode
33
Pihak I Pihak II
Operasi Pria (tiga ratus lima puluh

(KBMOP)/vasektomi ribu rupiah)
4 Protesa Gigi Maksimal 1) Diberikan paling

cepat 2 (dua) tahun
Rp. 1.000.000,- sekali atas indikasi
medis untuk gigi
(satu juta rupiah) yang sama
2) Full protesa gigi
maksimal
Rp. 1.000.000,-
3) Masing-masing
rahang maksimal
Rp. 500.000,-
5 Ambulance Sesuai dengan tarif 1) Penggantian biaya
Perda pelayanan
ambulan diberikan
pada pelayanan
ambulan darat dan
ambulan air
2) Dalam hal belum
terdapat tarif Perda
maka mengacu
pada standar yang
berlaku pada
daerah dengan
karakteristik
geografis yang
setara pada satu
wilayah
2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** Klinik dengan fasilitas rawat inap
DibayarkanberdasarkanTarif Non Kapitasi
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
Rp. 200.000
1 Paket Rawat Inap per hari
(duaratusribu rupiah)
34
Pihak I Pihak II
NO Je nis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Paket Persalinan pervaginam normal ole h Bidan Rp 700,000
2 Paket Persalinan pervaginam normal ole h Dokter Rp 800,000
Pe layanan pra rujukan pada komplikasi ke bidanan dan
3 Rp 125,000
atau neonatal
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.
3. PelaksanaanPembayaranKapitasiBerbasisKinerja*** (Bagi FKTP yang

menjalankan KBK)
a. Penilaiancapaiankinerja dan
penyesuaiankapitasidilakukansetiapbulanberdasarkan data
luaransisteminformasi BPJS Kesehatan.
b. Penyesuaiankapitasiberdasarkancapaiankinerjadiberlakukan pada FKTP
yang menerapakanPembayaran KBK dan memenuhikriteriasebagaiberikut:
1) telahbekerjasamadengan BPJS Kesehatan minimal 1 (satu) tahun;
dan/atau
2) minimal Pesertaterdaftar 5.000 (lima ribu) Peserta.
c. PenilaianCapaian Kinerja
1) Indikator Kinerja
a) Angka Kontak (AK)
(1) IndikatorAngkaKontak
(AK)dihitungdenganformulasiperhitungansebagaiberikut:
Perhitungan Angka Kontak merupakan perbandingan antara

jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan
FKTPdengan totaljumlah peserta terdaftardi FKTP dikali1000
(seribu).
(2) Jumlah peserta yang melakukan kontak adalah jumlah peserta

JKN (per nomor identitas peserta) yang terdaftar di 1 (satu)
FKTP dan mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per
bulan baik di dalam gedung maupun di luar gedung tanpa
35
Pihak I Pihak II
memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam 1
(satu) bulan.
(3) Jumlahpesertaterdaftaradalahjumlahpeserta JKN yang
terdaftar di suatu FKTP per bulan.
(4) BentukKontak yang menjadicatatanpenilaianadalah:
(a) Tempatkontak
(b) JenisPelayanan
i. KunjunganSakit
ii. KunjunganSehat
(c) PelayananKontakLangsung
(d) PelayananKontakTidakLangsung
(5) Sumber data yang
digunakandalamindikatoriniadalahhasilpencatatankontak
FKTP dengankondisi di tempat dan
jenispelayanansebagaimanahuruf d) yang dicatatkan pada
aplikasipencatatanpelayanantingkatpertama yang
dikembangkan oleh BPJS Kesehatan.
b) RasioRujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
(1) IndikatorRasioRujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik
(RRNS) dihitungdenganformulasi
perhitungansebagaiberikut:
Perhitungan RRNS merupakan perbandingan antara jumlah

rujukan kasusnon spesialistikdengan jumlahseluruh rujukan
oleh FKTP dikali 100% (seratus persen).
(2) Jumlahrujukanrawatjalankasus non

spesialistikadalahjumlahrujukandengandiagnosa yang
termasukdalamjenispenyakit yang menjadikompetensidokter di
FKTP sesuaiketentuanperaturanperundang-undangan.
(3) Rujukankasus non spesialistikdengankriteriaTime, Age,
Complication dan Comorbidity (TACC)
36
Pihak I Pihak II
tidakdiperhitungkandalamjumlahrujukanrawatjalankasus non
spesialistik.
(4) Jumlahrujukan FKTP adalah total jumlahrujukan FKTP ke
FKRTL.
digunakandalamindikatoriniadalahhasilpencatatanrujukanpeser
take FKRTL pada SistemInformasi BPJS Kesehatan.
c) RasioPesertaProlanisTerkendali (RPPT)
(1) IndikatorRasioPesertaProlanisTerkendalidihitungdenganformul
asiperhitungansebagaiberikut:
Rasio Prolanis DM terkendali+ Rasio Prolanis HT terkendali
RPPT =
2
PerhitunganRasioPesertaProlanisTerkendalimerupakancapaia
nRasioPesertaProlanis DM
TerkendaliditambahcapaianRasioPesertaProlanis HT
Terkendalidibagi 2.
jumlah peserta Prolanis DM terkendali

RPPT DM = x 100 %
jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM
PerhitunganRasioPesertaProlanis DM
Terkendalimerupakanperbandinganantarajumlahpasien DM
yang
terdaftarsebagaipesertaProlanisdengankadarguladarahpuasat
erkendalidenganjumlahpesertaterdaftar di FKTP
dengandiagnosa DM dikali 100% (seratuspersen).
jumlah peserta Prolanis HT terkendali
RPPT HT = x 100 %
jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa HT
PerhitunganRasioPesertaProlanis HT
Terkendalimerupakanperbandinganantarajumlahpasien HT
yang
terdaftarsebagaipesertaProlanisdengantekanandarahterkendal
37
Pihak I Pihak II
idenganjumlahpesertaterdaftar di FKTP dengandiagnosa HT
dikali 100% (seratuspersen).
(2) JumlahPesertaProlanisterkendaliadalahpesertadengandiagnos
apenyakit DM atau HT yang
terdaftarsebagaipesertaProlanisdengankadarguladarahpuasab
agipasien DM atautekanandarahbagipasien HT terkendali.
(3) Jumlahpesertaterdaftar di FKTP dengandiagnosa DM atau HT
adalahpesertaterdaftar di FKTP yang
telahditegakkandiagnosapenyakit DM atau HT.
(4) Kriteriaterkendaliadalah:
1) pasien DM dengancapaiankadarguladarahpuasa; dan
2) pasien HT dengancapaiantekanandarah
sesuaidenganstandar yang telahditetapkan oleh
OrganisasiProfesi.
(5) Penjaminanpelayananpemeriksaankadarguladarahpuasasesu
aidenganketentuan yang berlaku.
(6) KetentuanmengenaipengelolaanPesertaProlanismengacu
pada Pedoman Program PengelolaanPenyakitKronis yang
berlaku.
digunakandalamindikatoriniadalahhasilpencatatanpemantauan
kadarguladarahpuasa dan tekanandarahpasien pada
SistemInformasi BPJS Kesehatan.
2) PerhitungancapaianPembayaran KBK
a) BobotindikatorkinerjaPembayaran KBK adalahsebagaiberikut:
(1)Indikatorangkakontakadalahsebesar 40% (empatpuluhpersen)
(2)IndikatorRasioRujukan Rawat Jalan Kasus Non
Spesialistikadalahsebesar 50% (lima puluhpersen)
(3)IndikatorRasioPesertaProlanisTerkendaliadalahsebesar 10%
(sepuluhpersen)
b) Target Indikator Kinerja
Target indikator kinerja adalah nilai dari perhitungan pencapaian
indikator Pembayaran KBK dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Target indikatorangkakontakadalah paling sedikit 150‰

(seratus lima puluhpermil)
(2) Target indikatorRasioRujukan Rawat Jalan Kasus Non
Spesialistikadalah paling banyak 2% (duapersen)
38
Pihak I Pihak II
(3) Target indikatorRasioPesertaProlanisTerkendaliadalah paling
sedikit 5% (lima persen).
c) Kriteriapenilaian
KriteriapenilaianPembayaran KBK dibagidalam 4 kriteria rating
berdasarkan target indikatorkinerja, denganketentuansebagaiberikut:
(1) Kriteriapenilaianangkakontak:
(a) Kriteria rating 1 apabilacapaianangkakontak ≤140‰
(b) Kriteria rating 2 apabilacapaianangkakontak>140‰ -145‰
(c) Kriteria rating 3 apabilacapaianangkakontak>145‰ - <150‰
(d) Kriteria rating 4 apabilacapaianangkakontak ≥150‰
(2) KriteriapenilaianRasioRujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik
(a) Kriteria rating 1 apabilacapaian RRNS >3%
(b) Kriteria rating 2 apabilacapaian RRNS >2,5% - 3%
(c) Kriteria rating 3 apabilacapaian RRNS >2% - 2,5%
(d) Kriteria rating 4 apabilacapaian RRNS ≤ 2%
(3) KriteriapenilaianRasioPesertaProlanisTerkendali
(a) Kriteria rating 1 apabilacapaian RPPT <3%
(b) Kriteria rating 2 apabilacapaian RPPT 3% - <4%
(c) Kriteria rating 3 apabilacapaian RPPT 4% - <5%
(d) Kriteria rating 4 apabilacapaianRPPT ≥ 5%
d) PenilaiancapaianPembayaran KBK
(1) PenilaiancapaianPembayaran KBK
dilakukanatasperhitunganantarabobotindikatorkinerjadikalikandeng
an rating darikriteriapenilaiancapaiankinerja.
(2) Besaranpembayarankapitasi per FKTP
berdasarkanpenjumlahannilaicapaianPembayaran KBK per
masing-masingindikator, denganketentuansebagaiberikut:
FKTP KlinikPratama
(a) Apabila total nilaicapaianPembayaran KBK 4 (empat),
maka FKTP menerimapembayarankapitasisebesar100%
(seratuspersen) darinormakapitasi yang ditetapkan.
(b) Apabila total nilaicapaianPembayaran KBK 3-<4, maka
FKTP menerimapembayarankapitasisebesar 97%
(sembilanpuluhtujuhpersen) darinormakapitasi yang
ditetapkan.
(c) Apabila total nilaicapaianPembayaran KBK 2-<3, maka
FKTP menerimapembayarankapitasisebesar 96%
(sembilanpuluhenampersen) darinormakapitasi yang
ditetapkan.
(d) Apabila total nilaicapaianPembayaran KBK 1-<2, maka
FKTP menerimapembayarankapitasisebesar95%
(sembilanpuluh lima persen) darinormakapitasi yang
ditetapkan.
39
Pihak I Pihak II
e) Dalamhalpemenuhan target
capaiankinerjamenyebabkanbesarantarifkapitasilebihrendahdaristandar
tarifkapitasi minimal yang telahditetapkan oleh menteri,
makabesarankapitasi yang dibayarkanadalahsebesartarifkapitasi
minimal.
Tabel 1
Penilaian PKBK
Kriteria Penilaian
Indikator Kinerja Bobot Target Nilai Capaian
No Rating Deskripsi
a b c d e f=bxd
1 Angka Kontak 40% ≥ 150 ‰ 4 ≥ 150 ‰ 1.6
3 > 145 - < 150 ‰ 1.2
2 > 140 - 145 ‰ 0.8
1 ≤ 140 ‰ 0.4
2 Rasio Rujukan Non 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2
Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1.5
2 > 2,5 - 3% 1
1 >3% 0.5
3 Rasio Peserta 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0.4
Prolanis Terkendali 3 < 5 - 4% 0.3
2 < 4 - 3% 0.2
1 <3% 0.1
Tabel 2
Penyesuaian Pembayaran Kapitasi Berdasarkan Nilai Capaian PKBK
% Pembayaran Kapitasi
Nilai Capaian
Klinik Pratama
4 100%
3-<4 97%
2-<3 96%
1-<2 95%
4. PelaksanaanPembayaranKapitasiBerbasis Kinerja Pada

FasilitasKesehatanTingkatPertama Dalam Masa BencanaCorona Virus
Disease 2019
a. PelayananKontakTidakLangsungakandiperhitungkansebagai salah
satubentukkontak yang menjadicatatanpenilaiandalamperhitunganindikator
Angka Kontak pada PembayaranKapitasiBerbasis Kinerja (KBK).
40
Pihak I Pihak II
b. PerhitunganPelayananKontakTidakLangsungsebagaicapaianindikator Angka
Kontak pada KBK berakhir pada saatditetapkannyaKeputusan
PresidententangPenetapanBerakhirnya Status BencanaNonalamCorona
Virus Disease 2019 (Covid-19) SebagaiBencana Nasional
atauadanyakebijakan lain yang
mengaturtentangPembayaranKapitasiBerbasis Kinerja.
c. KetentuanperhitunganPelayananKontakTidakLangsungdalamcapaianindikato
r Angka Kontak pada KBK, adalahsebagaiberikut:
1) PelayananKontakTidakLangsung yang diperhitungkansebagai Angka
Kontak pada KBK adalahPelayananKontakTidakLangsung yang telahter-
input pada aplikasipencatatanpelayanantingkatpertama yang
dikembangkan oleh BPJS Kesehatan.
2) Jenis Pelayanan Kontak Tidak Langsung meliputi:
(a) Kontaksehatmerupakankontak antara FKTP dan Peserta
dalampemberianinformasidisertaidengankonsultasitentangpromotifpr
eventif.
(b) Kontaksakitmerupakankontak antara FKTP dan Peserta untuk
konsultasiataskondisikeluhansakitPeserta.
3) Penentuan Jenis Pelayanan Kontak Tidak Langsung dilakukan oleh
Dokter atau tenaga kesehatan di FKTP berdasarkan hasil konsultasi yang
dilakukan.
4) PIHAK KEDUA wajib melakukan input Pelayanan Kontak Tidak Langsung
pada aplikasi pencatatan pelayanan tingkat pertama yang dikembangkan
oleh PIHAK KESATU.
5) Selain melakukan input pada aplikasi pencatatan pelayanan tingkat
pertamasebagaimanadimaksud pada huruf d, PIHAK KEDUA melakukan:
a) pencatatandalamdokumenpendukung (log book), yang paling
sedikitberisiinformasi:
(1) namaPeserta;
(2) nomor kartu JKN;
(3) sistem informasi yang digunakanuntukPelayanan Kontak Tidak
Langsung;
(4) nomor telepon/kontak Peserta; dan
(5) jenis layanan (kontak sehat/kontak sakit).
41
Pihak I Pihak II
b) pencatatandalamrekammediksesuaiketentuanperaturanperundangan
.
c) pendokumentasianbentukPelayananKontakTidakLangsung pada
media penyimpanan yang dimiliki oleh FKTP.
d) Sumber data yang digunakandalamperhitungancapaianindikator
Angka Kontakadalahhasil input data pelayananKontakLangsung dan
KontakTidakLangsung pada
aplikasipencatatanpelayanantingkatpertama yang dikembangkan
oleh PIHAK KESATU.
e) Dalampelaksanaan monitoring evaluasipembayaran KBK
khususnyaindikator Angka Kontak, PIHAK KESATU bersama Tim
Monev KBK dapatmelakukan sampling
kesesuaiankontakberdasarkandokumenpendukungsesuaipoin e.
II. TATA CARA PEMBAYARAN
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan tarif kapitasi dan jumlah Peserta terdaftar di PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan pendaftaran Peserta di PIHAK KEDUAyang berlaku
2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar

berdasarkan pilihan Peserta.
3. Ketentuan mutasi tambah kurang Peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian FKTP;
- Apabila Peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari FKTP ke FKTP

lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada FKTP yang
baru akan dihitung pada bulan berikutnya.
b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat

langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan Peserta baru yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut
akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada
bulan berikutnya tanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan
pembayaran kapitasi.
42
Pihak I Pihak II
4. Pembayarankapitasi kepadaPIHAK KEDUAdilaksanakansetiapbulanselambat-
lambatnyatanggal 15 (lima belas) bulanberjalan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Jika pembuatan dan persetujuan Pakta Integritas belum dilakukan oleh PIHAK
KEDUA maka tarif kapitasi belum bisa ditetapkan sehingga besaran jumlah
kapitasi tidak bisa terbentuk dan pembayaran kapitasi belum bisa dilakukan.
6. Dalamhalterjadikelebihanataukekurangan atas pembayarankapitasi,

makaakandilakukankoreksiterhadappembayarankapitasi.
7. Kelebihanataukekurangan yang dimaksuddapatdisebabkanoleh:

a. Hasilrekonsiliasijumlahkepesertaan
b. Hasilauditbaikoleh auditor internalmaupuneksternal
c. Hallain yang
menyebabkanterjadinyakelebihanataukekuranganpembayarankapitasi.
8. Penyesuaian norma penetapan besaran tarifkapitasidalam hal terjadi

penambahanketersediaansumber daya manusiakhususnyatenagakesehatan,
kelengkapansaranaprasarana dan lingkuppelayanan yang
mempengaruhikapasitaslayanan dan besaran kapitasi yang
dibayarkansesuaidenganketentuan yang berlaku, diberlakukan pada
bulanberikutnyasetelahPIHAK KEDUAmelakukanupdate melalui aplikasi HFIS
dikecualikan untuk FKTP non jarkomdat melakukan pemberitahuan secara
tertulis.
9. Apabila terjadiketerlambatanpemberitahuan dan/atautidakadaupdate pada aplikasi

HFIS PIHAK KEDUA, terhadapterjadinyapenguranganketersediaansumber daya
manusiakhususnyatenagakesehatan seperti dokter pindah tempat tugas, cuti
melahirkan 3 bulan, meninggal dunia dll,kelengkapansaranaprasarana dan
lingkuppelayanan yang mempengaruhikapasitaslayanan dan besaran kapitasi
yang dibayarkansesuaidenganketentuan yang berlaku, penyesuaian norma
penetapan besaran tarifkapitasidiberlakukansejakterjadinyapengurangan.
10. Kelebihan pembayaran kapitasi akibat kejadian sebagaimana angka 8 diatas,

akan dikompensasikan pada pembayaran kapitasi bulan berikutnya.
11. Kelebihan pembayaran non kapitasi karena incorrect claim (ketidaksesuaian

Klaim) atau hasil audit akan dikompensasikan pada pembayaran kapitasi dan atau
non kapitasi bulan berikutnya dan atau melalui mekanisme lain yang disepakati
oleh para pihak.
12. Kompensasi kelebihan atau kekurangan pembayaran kapitasi dan non kapitasi
dituangkan dalam berita acara yang disepakati oleh para pihak.
13. Biayapelayanankesehatan yang dibayardengantarif non kapitasiuntukpelayanan

yang telahdilakukanolehPIHAK KEDUAmaupunjejaringnya, diajukan secara
kolektifolehPIHAK KEDUAkepadaPIHAK
KESATUdengankelengkapanadministrasiberdasarkan pada ketentuan yang
berlaku.
43
Pihak I Pihak II
14. DalamhalPIHAK KESATUterlambatdalammelakukanpembayaranklaim non
kapitasi, makaPIHAK KESATUakanmelakukanpembayarandendakepada PIHAK
KEDUA sebesar 1 % (satupersen) darijumlahpembayaranklaim non kapitasi yang
harusdibayarkanuntuksetiap 1 (satu)
bulanketerlambatandenganmekanismesebagaiberikut:
a. Dendaketerlambatanpembayaran non kapitasidihitung secara proporsional
secara harianmenggunakanharikalender.
b. Perhitunganbesaranjumlahdendauntukketerlambatansebagaiberikut:
= Jumlahhariketerlambatanx (1% x 12 Bulan) x jumlah yang harusdibayarkan
365 Hari
Keterangan:
1. Besarannilaidendauntuk 1 (satu) bulanketerlambatan = 1% (satupersen)
2. Jumlahharidalam 1 (satu) tahun = 365 hari
3. Jumlahbulandalam 1 (satu) tahun = 12 bulan
B. PIHAK
KEDUAtidakdiperkenankanmenarikbiayaapapunterhadapPesertasepanjangpelayana
nkesehatan yang diberikanmasihtercakupdalamruanglingkupPerjanjianini;
C. Pembayarandanakapitasi dan non
kapitasitermasukpromotifpreventifuntukkegiatankelompokProlanisdariPIHAK
KESATUmelaluirekening yang
telahditetapkandalamperjanjiankerjasamasesuaidenganketentuan yang berlaku;
D. Nomorrekeningpembayaran dana kapitasi JKN dan tagihan non
kapitasitermasukpromotifpreventifdariPIHAK KESATU kepadaPIHAK KEDUA,
sebagaiberikut:
Rekening Atas Nama :CV. Megah Utama Gandi
Nama Bank :Bank BCA
Nomor Rekening :4925000044
No. NPWP :85.980.736.4-401.000a.n CV. Megah Utama Gandi
E. PembayarandariPIHAK KESATU kepadaJejaringFaskesmelaluimekanisme transfer

bank ke nomorrekeningmasing-masingJejaringFaskessebagaimana pada Lampiran
VI Perjanjianini.
F. Biayaadministrasi bank yang timbulakibatadanya transfer (kliring)
dibebankankepadamasing-masingrekeningPIHAK KEDUA dan JejaringFaskes
G. Pembayaranklaim non kapitasikepadaPIHAK KEDUA dan
JejaringFaskessebesarNettosetelahdikurangibiayaadministrasi bank dan
pajaksesuaiketentuan yang berlaku.
44
Pihak I Pihak II
CABANG SERANG
Lampiran IIIPerjanjian
SURAT PERSETUJUAN PASIEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………
Denganinisayamenyatakanbahwa:
Setuju resume medik saya digunakan untuk kepentingan audit administrasi klaim
Demikianlahpernyataanpersetujuandibuatdenganpenuhkesadarantanpaadanyapaksaand
aripihakmanapun.
…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan
45
Pihak I Pihak II
............................ …………………..
LampiranIV Perjanjian
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
TANDA
N NO KARTU DIAGNOS DI
TANGGAL NAMA PESERTA TANGAN
O PESERTA A RUJUK
PESERTA
Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........
46
Pihak I Pihak II
Lampiran V Perjanjian
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS TANGAN
PESERTA RUJUK
PESERTA
Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk
= ...........
47
Pihak I Pihak II
48
Pihak I Pihak II
Lampiran VIPerjanjian
JEJARING FASKES PIHAK KEDUA
DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN
KLINIK AL-BAROKAH (JST)
a. Laboratorium Diagnost
 Nama Penanggungjawab:dr. Sunarto Hariman Sp. PK
 Alamat praktik : Jl.Raya Serag - Jakarta Km.7 Ds.Pelawad Ciruas
 Surat IzinOperasional :870/5285/DINKES/KLINIKLAB/001/PSDK/VIII/2016
 Nomortelepon :0254200526
 Nama Bank :Bank Mandiri
 Nomorrekening :1630008889985
 Rekening Atas Nama :PT.Diagnost
 NPWP :02.485.914.2-401.000a.nPT.DIAGNOST
49
Pihak I Pihak II
Lampiran VIIPerjanjian
PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING KLINIK PRATAMA PIHAK KEDUA UNTUK

MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR 699/KTR/XIII-01/1220
ANTARA
BPJS KESEHATAN DENGAN KLINIK AL-BAROKAH (JST)
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. dr. Sunarto Hariman Sp. PK ,Nomor KTP 3674021811590001Alamat Jl.Raya Serag -

Jakarta Km.7 Ds.Pelawad Ciruasbertindak untuk dan atas namaPT.DIAGNOSTJejaring
dari Klinik Al-Barokah (Jst)
Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan
NasionalsebagaimanadiubahdenganPeraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun
2015TentangPerubahan Atas Peraturan Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai
berikut:
”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus
ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”
ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan
NasionalsebagaimanadiubahdenganPeraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun
2015TentangPerubahan Atas Peraturan Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai
berikut:
50
Pihak I Pihak II
“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan olehjejaring Fasilitas Kesehatan,
BPJS Kesehatanmembayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanantersebut
kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.”
Menyatakan dengan ini :
2. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
3. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
4. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.
Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Serang, 01 Desember2020
Yang menyatakan persetujuan,
LABORATORIUM
dr. Sunarto Hariman Sp. PK
51
Pihak I Pihak II
Lampiran VIIIPerjanjian
Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Kode Faskes : ………………………
Nama FKTP : ………………………
Nomor Rekam Medis :………………..……… Tanggal Lahir : …../……/…. (Tgl/Bln/Thn)

Nomor Kartu Peserta :………………..……… Umur : .…Tahun .… Bulan .… Hari
NIK :………………..……… Tanggal Pelayanan : …../……/…. (Tgl/Bln/Thn)
Nama :………………..……… Jenis Pelayanan : RITP/RJTP*)
………………..……… Alamat : ………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) ……………………………….
Nomor HP : ………………..…….. ……………………………….
Pelayanan :
Pelayanan RJTP**) Pelayanan RITP **)
1. Pelayanan KB 1. RITP
a. Suntik 2. Komplikasi KB Pasca Persalinan
b. Pasang/cabut implant*) 3. Pelayanan Persalinan Normal
c. Vasektomi/MOP 4. Pelayanan Persalinan Normal dengan Emergensi Dasar
2. Pelayanan ANC 5. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
3. Pelayanan Pra Rujukan
Pelayanan Promprev**)
4. Pelayanan PNC
5. Pelayanan Ambulance
Pelayanan Promprev**)
1. GDP 6. Kimia Darah 6. Kimia Darah
2. IVA a. microalbuminuria e. kolesterol LDL
3. Papsmear b. ureum f. kolesterol HDL
4. Krioterapi c. kreatinin g. trigliserida
5. HbA1c d. kolesterol total
52
Pihak I Pihak II
53
Pihak I Pihak II
Lampiran IXPerjanjian
JADWAL PRAKTIK DOKTER
FKTP KLINIK AL-BAROKAH
No. Nama Dokter Hari Praktik Jam Praktik*
1. Dr. Nurul Fitria Arfiana Senin-minggu 14.00-20.00
2. Dr. Hj. Sri Eka Kurniati Senin-minggu 08.00-14.00
3. Drg Dina Silfani Kamis-sabtu 09.00-11.00
Ket:*) Jam Praktikdoktersesuaidenganharipraktik
54
Lampiran XPerjanjian
PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE/LUPIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :ARGANDI

NIK :3604150407650003
Jabatan : Pimpinan/ pemilik FKTP
Email :albarokah1004@gmail.com
Nama FKTP :Klinik Al-Barokah (Jst)
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi P-Care/ LUPIS adalah sebagaiberikut:
No Nama NIK NoKa BPJS
Alamat Email yang Masa Penugasan
Kesehatan
Valid TMT TAT
1 Elis Susanti 3604175503930 0002691033 Elissusanti561 2016 2020
001 581 @gmail.com
……. ……. ……. ……. ……. …….
……. ……. ……. ……. ……. …….
……. ……. ……. ……. ……. …….
……. ……. ……. ……. ……. …….
2. Dalammenggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi P-Care/LUPIS
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal- hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataansebenarnya.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Serang, 01 Desember 2020
YangMenandatangani
Materai
Rp6.000
(ARGANDI) 55
Lampiran XIPerjanjian
1. PengaduanLangsung
Level Waktu Penanganan

Sejak Keterangan
Pengaduan Pengaduan
Peserta menyampaikan Peserta Merah a. Responawal: Pengaduan dari peserta yang membutuhkan
pengaduan secara mendapat maksimal 30 menit penanganan segera agar tidak mengganggu
langsung (lisan) di FKTP jawaban b. Penyelesaian: 1 proses pelayanan yang sedang dibutuhkan
harikerja peserta
Peserta menyampaikan Peserta Kuning a. Responawal: 1 (satu) Pengaduan dari peserta yang membutuhkan
pengaduan secara mendapat harikerja (maksimal penanganan agar tidak berpotensi pada
langsung (lisan) di FKTP jawaban 30 menit) terganggunya proses pelayanan yang mungkin
b. Penyelesaian: Maks akan dibutuhkan peserta
5 (lima) harikerja
Peserta menyampaikan Peserta Hijau a. Responawal: 1 (satu) Pengaduan dari peserta yang membutuhkan
pengaduan secara mendapat harikerja (maksimal penanganan tidak segera namun tetap harus
langsung (lisan) di FKTP jawaban 30 menit) diselesaikan karena mengganggu kenyamanan
b. Penyelesaian: peserta
maksimal 10
(sepuluh) harikerja
56
Pihak I Pihak II
2. SecaraTidakLangsung
Level
Sampai
Sejak Pengadu Waktu Penanganan Pengaduan Keterangan
dengan
an
Pengaduan dari peserta
yang membutuhkan
Peserta a. Responawal: 1 (satu) harikerja (maksimal 30 menit)
Pengaduan secara penanganan agar tidak
mendap b. Penyelesaian: Maks 5 (lima)
tertulis diterima di Kuning berpotensi pada
at harikerjaterhitungsejaksuratditerimasampaidenganjawab
FKTP terganggunya proses
jawaban andikirimkepadaPeserta. pelayanan yang mungkin
akan dibutuhkan peserta
Pengaduan dari peserta
yang membutuhkan
Peserta a. Responawal: 1 (satu) harikerja (maksimal 30 menit) penanganan tidak segera
Pengaduan secara
mendap b. Penyelesaian: maksimal 10 (sepuluh) namun tetap harus
tertulis diterima di Hijau
at harikerjaterhitungsejaksuratditerimasampaidenganjawab diselesaikan karena
FKTP
jawaban andikirimkepadaPeserta. mengganggu kenyamanan
peserta
57
Pihak I Pihak II
58
Pihak I Pihak II

6 Klinik Al Barokah (JST)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6 Klinik Al Barokah (JST)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJA SAMA

I. Dasrial,S.E.Ak.Msi, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. bahwaPIHAK KESATU merupakan badan hukumpublik yang

B. bahwaPIHAK KEDUAmerupakanfasilitaspelayanankesehatan yang

2. Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah asosiasi yang ditetapkan untuk melakukan

3. Audit adalah proses membandingkan antara data/informasi yang disajikan (asersi)

6. Badan PenyelenggaraJaminanSosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan) yang

7. Bidanadalahseorangperempuan yang telahmenyelesaikan program Pendidikan

8. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (disingkat FKTP adalahFasilitas Kesehatan yang

11. IdentitasPesertaadalahidentitas yang

13. JejaringFaskesadalahfasilitaspelayanankesehatan yang

14. Kecurangan (Fraud) adalahtindakan yang dilakukandengansengaja,

15. Klaimadalahpermintaanpembayaranbiayapelayanankesehatan oleh Fasilitas Kesehatan

16. Klinikadalahfasilitaspelayanankesehatan yang

17. KlinikpratamaadalahKlinik yang

18. Laboratorium adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan

21. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertamaadalahpelayanankesehatanperorangan yang

22. Pelayanan Non Kapitasiadalahpelayanan yang diberikankepadaPeserta dan

29. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalahpelayanankesehatanperorangan yang

33. Tindakan Medisadalahtindakan yang bersifatoperatifmaupun non operatif yang

MAKSUD DAN TUJUAN

(2) TujuanPerjanjianiniadalahmengatursyarat dan

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpamengesampingkanhak dan kewajibandalamPasal-PasallaindariPerjanjianini,

f. Memperoleh rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan

n. Memperhatikan, mempertimbangkan dan melaksanakan rekomendasi TKMKB dan

p. Menyediakan Sistem Antrean pendaftaran pelayanan Kesehatan secara online yang

a. Mendapatkan data namaPesertadan alamat terdaftarsecara berkala setiap bulan

1) kapitasi sesuainormapenetapanbesarantarifkapitasi dan berbasiskinerja.

2) Klaimnonkapitasisesuaidenganketentuantarif yang berlaku;

d. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan

f. Memperolehinformasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan

g. Menerima pembayaran kompensasi dari PIHAK KESATU dalam hal terjadinya

h. MenerimahasilevaluasikinerjapelayananPIHAK KEDUAdariPIHAK KESATU;

i. Menerimaevaluasihasil survey kepuasanPeserta, Walk Through Audit, Utilization

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta secara kontak langsung dan

b. Menyediakan sarana prasarana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) ,

d. Memberikan pelayanan kesehatan kontak tidak langsung kepada Peserta melalui

e. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang

f. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta JKN dengan

g. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta termasuk mengenai

l. Memberikan rekam medis Peserta beruparingkasanrekammedisuntuk kepentingan

m. Memberikan pemberitahuan kepada PIHAK KESATU apabila terdapat perubahan

n. MengajukanPakta Integritasjumlahtenagamedisyang berpraktik di PIHAK

o. Memasukkan data pelayanan yang diberikankepadapesertabaikkontak langsung

q. menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan jaringan

s. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KESATU jika terjadi

u. Memperhatikan, mempertimbangkan dan melaksanakan rekomendasi TKMKB dan

v. Menyediakan fungsi pelayanan informasi dan unit penanganan pengaduan di PIHAK

w. Melaksanakan rujukan secara berjenjang sesuai dengan ketentuan peraturan

z. Memanfaatkan Sistem Antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secaraonline yang

INFORMASI DAN PENANGANAN PENGADUAN PESERTA

(1) Kadaluarsaklaimkolektif yang diajukanPIHAK KEDUAkepadaPIHAK KESATUadalah

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanankesehatan yang

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

MONITORING DAN EVALUASI

(1) PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi sesuaidenganperaturanperundang-

PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN