NO APAR :
BULAN :
TYPE/CAP :
MINGGU KE -
NO PEMERIKSAAN STANDAR
I II III IV
Tabun
1
pemadam/Cylinder
2 Pegangan/Hand Grip
Segel pengaman/
3
Seal
Indikator
4
tekanan/preassure
5 Selang/Hose
Kartu Periksa/
6
Inspection card
7 Gantungan/ Brakot
Isi bahan pemadam/
8
Contens
Tanda penempatan/
9
Located area
10 Stiker Expired
TANGGAL INSPEKSI
Keterangan pengisian :
√ : BAIK
X : TIDAK BAIK