Anda di halaman 1dari 1

KLINIK UMUM AL-BAROKAH

Jl. Raya Pipitan – Petir Km.3 Walantaka Serang


Telp. (0254) 284338
No Sertifikat Standar : 81202150621490002

NO APAR :

BULAN :

TYPE/CAP :

MINGGU KE -
NO PEMERIKSAAN STANDAR
I II III IV
Tabun
1
pemadam/Cylinder
2 Pegangan/Hand Grip
Segel pengaman/
3
Seal
Indikator
4
tekanan/preassure
5 Selang/Hose
Kartu Periksa/
6
Inspection card
7 Gantungan/ Brakot
Isi bahan pemadam/
8
Contens
Tanda penempatan/
9
Located area
10 Stiker Expired

TANGGAL INSPEKSI

Keterangan pengisian :

√ : BAIK

X : TIDAK BAIK

Anda mungkin juga menyukai