CHECKLIST INSPEKSI APAR

PT : Petugas Inspeksi :
Unit : Tanggal Inspeksi :
Cara pengisian tabel hasil inspeksi : Lokasi pemasangan APAR, Tipe dan Ukuran :
1. Beri tanda √ jika kondisi parameter inspeksi No. 1 : ___________________Tipe_______Ukuran____(kg)
baik
No. 2 : ___________________Tipe_______Ukuran____(kg)
2. Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai dan
tuliskan keterangan pada kolom catatan dan No. 3 : ___________________Tipe_______Ukuran____(kg)
rekomendasi No. 4 : ___________________Tipe_______Ukuran____(kg)
No. 5 : ___________________Tipe_______Ukuran____(kg)
*) Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali
**) Tipe APAR (Dry Powder / CO / Foam)

APAR
No Parameter Inspeksi
No. 1 No. 2 No. 3 No. 4 No. 5
Tersedia tanda lokasi pemasangan APAR. Tanda segitiga (di
1
tembok) atau segi empat (di tiang/kolom).
Lokasi pemasangan APAR mudah dijangkau, dilihat dan
2
tidak terhalangi
Pemasangan APAR digantung, ketinggian pin APAR 1,25 -
3
1,5 meter dari lantai
Kondisi fisik tabung APAR baik, tidak ada karat ataupun
4
keropos
5 Posisi jarum manometer pada zona hijau
6 Kondisi zat kimia di dalam tabung tidak membeku (untuk
APAR Powder).
Lakukan pengecekan dengan membolak-balikkan tabung
apar sebanyak 4 - 5 kali dan dengarkan suara jatuhan
dengan menempelkan telinga di tabung.
7 Kondisi pin / segel utuh
8 Pegangan / handle tidak berkarat
9 Selang tidak retak / patah dan tidak tersumbat
10 Nozzle tidak retak / pecah
11 APAR masih dalam masa berlaku / tidak expired
Catatan dan rekomendasi :

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

________________ _______________

Page 1 of 3
 CHECKLIST INSPEKSI HYDRANT
PT : Petugas Inspeksi :
Unit : Tanggal Inspeksi :
Cara pengisian tabel hasil inspeksi : Lokasi pemasangan Hydrant :
1. Beri tanda √ jika kondisi parameter inspeksi No. 1 : ___________________
baik
No. 2 : ___________________
2. Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai dan
tuliskan keterangan pada kolom catatan dan No. 3 : ___________________
rekomendasi No. 4 : ___________________
No. 5 : ___________________
*) Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali

Hydrant Hydrant Hydrant Hydrant Hydrant

No Parameter Inspeksi
No. 1 No. 2 No. 3 No. 4 No. 5
1 Mudah dijangkau dan tidak terhalangi
2 Tersedia selang hydrant
3 Tersedia nozzle
4 Tersedia box hydrant
5 Box dilengkapi gembok dan pemukul
6 Hydrant berfungsi baik setelah diuji coba
7 Tidak ada kebocoran pada hydrant
8 Tidak ada retak atau karat pada hydrant
9 Tidak ada kerusakan ulir (drat) mur
Tidak ada penggunaan Hydrant selain
10
untuk keadaan darurat
Catatan dan rekomendasi :

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

________________ _______________

Page 2 of 3
 CHECKLIST INSPEKSI P3K
PT : Petugas Inspeksi :
Unit : Tanggal Inspeksi :
Cara pengisian tabel hasil inspeksi : Lokasi pemasangan P3K :
1. Beri tanda √ jika kondisi parameter inspeksi No. 1 : ___________________
baik
No. 2 : ___________________
2. Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai dan
tuliskan keterangan pada kolom catatan dan No. 3 : ___________________
rekomendasi No. 4 : ___________________
No. 5 : ___________________
*) Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali

P3K P3K P3K P3K P3K

No Parameter Inspeksi
No. 1 No. 2 No. 3 No. 4 No. 5
1 Tersedia monitoring isi P3K
2 Isi sesuai Permenaker No 15/2008
3 Tersedia catatan pemakaian P3K
Catatan dan rekomendasi :

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

________________ _______________

Page 3 of 3