CHECKLIST PENGUJIAN DAN PEMELIHARAAN APAR

PUSKESMAS SUMURGUNG
Petugas Inspeksi
Tanggal Inspeksi
Cara pengisian tabel hasil inspeksi :
1. Beri tanda √ jika kondisi parameter inspeksi
baik
2. Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai dan
tuliskan keterangan pada kolom catatan dan
rekomendasi
*) Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali
:
:
Lokasi pemasangan APAR, Tipe dan Ukuran :
No. 1 : ___________________Tipe_______Ukuran____(kg)
No. 2 : ___________________Tipe_______Ukuran____(kg)
No. 3 : ___________________Tipe_______Ukuran____(kg)
No. 4 : ___________________Tipe_______Ukuran____(kg)
No. 5 : ___________________Tipe_______Ukuran____(kg)
**) Tipe APAR (Dry Powder / CO / Foam)

APAR
No Parameter Inspeksi
No. 1 No. 2 No. 3 No. 4 No. 5
Tersedia tanda lokasi pemasangan APAR. Tanda segitiga (di
1
tembok) atau segi empat (di tiang/kolom).
Lokasi pemasangan APAR mudah dijangkau, dilihat dan
2
tidak terhalangi
Pemasangan APAR digantung, ketinggian pin APAR 1,25 -
3
1,5 meter dari lantai
Kondisi fisik tabung APAR baik, tidak ada karat ataupun
4
keropos
5 Posisi jarum manometer pada zona hijau
6 Kondisi zat kimia di dalam tabung tidak membeku (untuk
APAR Powder).
Lakukan pengecekan dengan membolak-balikkan tabung
apar sebanyak 4 - 5 kali dan dengarkan suara jatuhan
dengan menempelkan telinga di tabung.
7 Kondisi pin / segel utuh
8 Pegangan / handle tidak berkarat
9 Selang tidak retak / patah dan tidak tersumbat
10 Nozzle tidak retak / pecah
11 APAR masih dalam masa berlaku / tidak expired
Catatan dan rekomendasi :

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

________________ _______________