PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Desa Sumurgung Kecamatan Palang
Email pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN (62391)

Tuban, 21 Januari 2023

Januari 2022
Nomor : 440/ /414.102.32/2023 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Lampiran : - Pengendalian Penduduk
Perihal : Permintaan TPT dan Keluarga Berencana
Di
TUBAN

Dalam rangka pencegahan penyakit TBC pada kontak serumah, kami

menyampaikan permintaan TPT (Terapi Pencegahan Tuberkulosis) dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Obat Jumlah
1 Rifapentin 300mg + isoniazid 300mg (3HP) 20 paket

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

Kepala UOBF Puskesmas Sumurgung

dr. Dian Ambarsari

NIP. 19750825 200312 2 008