PROGRAM APOTEKER FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
Jalan Raya Bandung Sumedang KM 21, Jatinangor 45363
Telepon : (022)7796200, Faksimile : (022) 7796200

Nomor : 17/PAFF/UP/V/2017
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan

Yth.
Kepala Desa Cihideung
Di Tempat

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Sehubungan akan diadakannya penyuluhan Diare, Kurap, dan PHBS sebagai salah
satu program promotif dan rehabilitatif akan kesehatan, Insya Allah akan dilaksanakan
penyuluhan pada :
Tanggal : 4 Oktober 2017 – 15 Oktober 2017
Waktu : 08.00 WIB – Selesai
Tempat : Gedung Kecamatan Cihideung
Maka kami memohon agar kiranya Bapak/Ibu dapat memberikan izin untuk menggunakan
balai kecamatan demi terlaksananya kegiatan tersebut, serta mengizinkan masyarakat dapat
berpartisipasi dalam kegiatan promosi kesehatan ini.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Koordinator Desa Sekretaris

Mengetahui,
Kepala Camat Cihideung
 Alur Pengaduan

Alur Penanganan Pengaduan :

Pengaduan secara tertulis atau KANTOR LINGKUNGAN

lisan HIDUP

Telaah dan klasifikasi Instansi terkait

pengaduan

Bukan Pengaduan Pengaduan kasus LH bukan Pengaduan kasus LH

kasus LH kewenangan Kabupaten

Instansi terkait yang Kementrian Negara Instansi LH Daerah Verifikasi

berwenang LH Provinsi

Usulan rekomendasi penanganan oleh Tim

Atasan Pengawas/
Menerima Pemberi perintah Menolak

Usulan penanganan Arah tindak lanjut

kepada pejabat yang
berwenang